Практические рекомендации по подбору горомнальной контрацепции. Контрацептивы, содержащие только прогестагены (ПСК). Часть вторая. Методические указания по применению пероральных контрацептивов, содержащих только прогестагены.

Тихомиров А.Л.

Дата публикации на сайте: 2009-06-23
Доступна также в печатной версии журнала
Резюме | Полный текст | Скачать в PDF

Акушерство, гинекология и репродукция. 2009; N2: c.11-16

Резюме:

Ранее в качестве рекомендаций для практикующего врача были приведены обоснования эффективности контрацептивов, содержащих только прогестагены (ПСК), описаны возможные побочные эффекты и наиболее частые заблуждения, связанные с применением ПСК, а также медицинские критерии приемлемости для данного вида контрацепции. Во второй части рекомендаций приводятся методические указания по применению ПСК в виде таблиц и алгоритмов.

Ключевые слова: КОК, прогестиновые пероральные контрацептивы

Во второй части рекомендаций для практикующего врача по применению пероральных контрацептивов, содержащих только прогестагены (ПСК), мы постарались свести все аспекты назначения ПСК в таблицы и алгоритмы, удобные для повседневного применения.

Методические указания по применению пероральных контрацептивов, содержащих только прогестагены

Как начать прием препаратов?

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ: Женщина может начать принимать прогестиновые оральные контрацептивы в любое удобное для нее время, при условии, что беременность исключена. Если перед началом приема прогестиновых оральных контрацептивов у женщины есть сомнения относительно наличия у нее беременности, нужно провести ей тест на беременность.
Ситуация	Рекомендации по началу приема прогестиновых оральных контрацептивов
Женщина кормит ребенка исключительно грудью. После родов прошло менее 6 месяцев	• Если после родов прошло менее 6 недель, посоветуйте женщине начать прием препарата через 6 недель после родов. • Если менструальные кровотечения не возобновились, пациентка может начать принимать прогестиновые оральные контрацептивы в любой день от 6 недель и до 6 месяцев после родов. При этом нет необходимости использовать дополнительный метод контрацепции. • Если менструальные кровотечения возобновились, то пациентка может начать прием прогестинового орального контрацептива согласно рекомендациям для женщин, имеющих менструации.
Женщина кормит ребенка исключительно грудью. После родов прошло более 6 месяцев	• Если менструации не возобновились, пациентка может начать принимать прогестиновый оральный контрацептив в любой день, при условии, что беременность исключена. При этом необходимо использовать дополнительный метод* контрацепции в течение первых 7 дней приема таблеток (Если Вы не уверены, что пациентка будет следовать этим рекомендациям, посоветуйте ей начать прием препарата в первый день менструации). • Если менструации возобновились, то пациентка может начать прием прогестинового орального контрацептива согласно рекомендациям для женщин, имеющих менструации.
Женщина кормит грудью ребенка частично (введен докорм) После родов прошло менее 6 недель	• Посоветуйте пациентке начать прием препарата через 6 недель после родов. • Если в течение 6 недель после родов менструации возобновятся, порекомендуйте пациентке использовать негормональный метод контрацепции в течение этого периода.
Женщина кормит грудью ребенка частично (введен докорм) После родов прошло более 6 недель	• Если менструации не возобновились, пациентка может начать принимать прогестиновый оральный контрацептив в любой день, при условии, что беременность исключена**. При этом необходимо использовать дополнительный метод контрацепции в течение первых 7 дней приема таблеток (Если Вы не уверены, что пациентка будет следовать этим рекомендациям, посоветуйте ей начать прием препарата в первый день менструации). • Если менструации возобновились, то пациентка может начать прием прогестинового орального контрацептива согласно рекомендациям для женщин, имеющих менструации.
Женщина не кормит грудью после родов После родов прошло менее 4 недель	• Женщина может начать прием прогестинового орального контрацептива. Дополнительный метод контрацепции не требуется.
Женщина не кормит грудью после родов После родов прошло более 4 недель	• Если менструации не возобновились, пациентка может начать прием прогестинового орального контрацептива в любое время, при условии, что беременность исключена**. При этом, необходимо использовать дополнительный метод контрацепции в течение первых 7 дней приема прогестинового орального контрацептива. (Если Вы не уверены, что пациентка будет следовать этим рекомендациям, посоветуйте ей начать прием препарата в первый день менструации). • Если менструальные кровотечения возобновились, пациентка может начать прием прогестинового орального контрацептива согласно рекомендациям для женщин, имеющих менструации.
Переход с других гормональных контрацептивов	• Если пациентка в течение длительного времени правильно применяет текущий метод гормональной контрацепции или если беременность у нее исключена, то начать прием прогестинового орального контрацептива можно сразу же после отмены текущего метода контрацепции. Нет необходимости дожидаться наступления следующей менструации или использовать дополнительный метод контрацепции. • Если пациентка применяет инъекционные формы гормональных контрацептивов, то начать прием прогестинового орального контрацептива следует в день следующей запланированной инъекции. Нет необходимости использовать дополнительный метод контрацепции.
У женщины есть менструации или она переходит с негормональных методов контрацепции	В любой день месяца • Если с момента начала менструации прошло не более 5 дней (включительно), то начать прием прогестинового орального контрацептива можно без применения дополнительного метода контрацепции* • Если с момента начала менструции прошло более 5 дней, то начать прием прогестинового орального контрацептива можно только после предварительного исключения беременности. Необходимо использовать дополнительный метод контрацепции в течение первых 7 дней приема прогестинового орального контрацептива (Если Вы не уверены, что пациентка будет следовать этим рекомендациям, посоветуйте ей начать прием препарата в первый день следующей менструации). • Если ранее пациентка использовала внутриматочные спирали (ВМС), то начать прием прогестинового орального контрацептива она может сразу же после удаления ВМС.
У женщины нет ежемесячных менструаций (это не связанно с рождением ребенка или кормлением грудью)	• Пациентка может начать прием прогестинового орального контрацептива в любое время при условии, что беременность исключена. Необходимо использовать дополнительный метод контрацепции в течение первых 7 дней приема препарата.
После аборта или выкидыша	• Прием прогестинового орального контрацептива возможен непосредственно после аборта или выкидыша. Если начать прием прогестинового орального контрацептива не позднее 7 дней после аборта или выкидыша в 1-ом или во 2-ом триместре беременности, то нет необходимости использовать дополнительный метод контрацепции. • Если с момента аборта или выкидыша в 1-ом или во 2-ом триместре беременности прошло более 7 дней, пациентка может начать прием прогестинового орального контрацептива в любое время, при условии, что беременность исключена. При этом необходимо использовать дополнительный метод контрацепции в течение первых 7 дней приема препарата. (Если Вы не уверены, что пациентка будет следовать этим рекомендациям, посоветуйте ей начать прием препарата в первый день следующей менструации).
После приема посткоитального контрацептива	• Пациентка может начать прием прогестинового орального контрацептива на следующий день после приема посткоитального контрацептива. Для того, чтобы начать принимать прогестиновый оральный контрацептив, нет необходимости дожидаться очередного менструального кровотечения. • Женщины, ранее не принимавшие прогестиновые оральные контрацептивы, должны начать прием таблеток из новой упаковки. • Женщины, принимавшие прогестиновый оральный контрацептив, однако в связи с нарушением режима, вынужденно принявшие посткоитальный контрацептив, могут продолжить прием таблеток из текущей упаковки, начиная с забытой таблетки. • В любом случае необходимо использовать дополнительный метод контрацепции в течение первых 7 дней приема прогестинового орального контрацептива.

* Дополнительные методы контрацепции – воздержание, использование презервативов, применение спермицидов, или прерванный половой акт. Сообщите, что контрацептивная эффективность двух последних методов незначительна.
** В некоторых национальных стандартах здравоохранения, где рекомендуется визит к врачу через 6 недель после родов, и другой возможности обеспечить контрацепцию нет, допускается назначение прогестиновых оральных контрацептивов через 6 недель после родов без обязательного исключения беременности, если ежемесячные менструальные кровотечения все еще не восстановились.

Что делать в случае появления побочных эффектов?

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ: В рамках информирования пациента о правилах применения того или иного метода важно сообщить, что прием этих средств может сопровождаться изменением характера менструальных кровотечений и возникновением некоторых побочных реакций. Для того чтобы пациентка была настроена использовать метод контрацепции, она должна быть подробно осведомлена о характере изменений менструальных кровотечений.
Опишите наиболее распространенные побочные реакции	• В норме у кормящей женщины менструальные кровотечения отсутствуют в течение нескольких месяцев после родов. Прогестиновые оральные контрацептивы могут отодвигать восстановление менструаций. • У женщин, которые не кормят грудью, в течение первых нескольких месяцев приема прогестиновых оральных контрацептивов возможны частые или нерегулярные кровянистые выделения. В дальнейшем менструальноподобные кровотечения могут стать более регулярными, либо останутся нерегулярными. • Головная боль, головокружение, болезненность молочных желез и другие редкие побочные реакции.
Объясните суть этих побочных реакций	• Побочные явления не являются проявлением того или иного заболевания. • После нескольких месяцев приема прогестиновых оральных контрацептивов большинство побочных реакций становятся менее выраженными или исчезают вовсе. • Побочные эффекты возникают далеко не у всех.
Опишите последовательность действий при возникновении побочных реакций	• Посоветуйте женщине продолжать прием прогестинового орального контрацептива. Пропуск приема таблеток снижает эффективность контрацепции. • Порекомендуйте принимать таблетки после еды или на ночь - это позволит избежать тошноты. • Сообщите женщине, что она всегда может обратиться за помощью к Вам.

Разъяснение основных правил приема

1. Выдайте одну или несколько пачек таблеток	• По-возможности сразу выдайте несколько пачек таблеток – вплоть до того, чтобы их хватило на один год (11 или 13 пачек)
2. Объясните порядок приема таблеток из пачки	• Порядок приема таблеток зависит от количества их в пачке – 28 или 36. При выдаче пачки с 28 таблетками отметьте, что последние 7 таблеток имеют другой цвет и не содержат гормонов. • Покажите пациентке, какую таблетку следует принимать в первую очередь. Отметьте, что последующие таблетки следует принимать исходя из их порядкового номера, отмеченного на пачке, или по ходу стрелок.
3. Сообщите об основных правилах применения	• Ежедневно принимайте по 1 таблетке – до тех пор, пока не закончится вся упаковка. • Постарайтесь приурочить прием таблеток к какому-либо повседневному виду деятельности, например, к чистке зубов – это не позволит Вам пропустить прием очередной таблетки. • Принимайте таблетки в одно и то же время – это сделает их прием привычным.
4. Объясните, когда следует начинать прием таблеток из новой пачки	• Прием таблеток из новой пачки нужно начинать на следующий день после приема последней таблетки из предыдущей пачки. • Своевременное начало приема таблеток из новой пачки обеспечивает надежную контрацепцию. Более позднее начало приема таблеток из новой пачки приводит к снижению надежности контрацепции.
5. Объясните, что означает дополнительный метод котрацепции каковы показания к его применению	• При пропуске приема таблетки необходимо использовать дополнительный метод контрацепции. • Дополнительный метод контрацепции включает в себя половое воздержание, использование презервативов, применение спермицидов или прерванный половой акт. Сообщите, что два последних метода наименее эффективны. По возможности выдайте презервативы.

Консультация по вопросам, связанным с нарушением режима приема ПСК

Порядок действий при пропуске приема таблеток
Забыть принять таблетку или принять ее позднее запланированного времени очень просто. Женщины, принимающие ПСК, должны знать порядок действий в случае пропуска приема очередной таблетки. Если женщина опоздала с приемом таблетки на 3 часа и более в случае приема “мини-пили” и более 12 часов, в случае приема Чарозетты, либо пропустила прием одной и более таблеток, она должна руководствоваться приведенными ниже инструкциями. У кормящих женщин при пропуске таблетки риск возникновения беременности зависит от того, возобновились ли менструации или нет.

Порядок действий при пропуске приема таблеток, содержащих только прогестины

Основное правило	• Если пропущено время приема очередной таблетки, то пропущенную таблетку следует принять как можно скорее. • Оставшиеся таблетки следует принимать в обычном режиме (Допускается прием 2 таблеток в одно время или в один день)
У вас есть менструации?	• Если да, то в течение последующих 7 дней необходимо использовать дополнительный метод контрацепции • Если пациентка жила половой жизнью в течение последних 5 дней целесообразно назначить посткоитальный контрацептив
Рвота или диарея	• Если рвота возникла в течение 2 часов после приема таблетки, то после окончания рвоты следует как можно скорее принять еще 1 таблетку из текущей пачки. Оставшиеся таблетки следует принимать в обычном режиме. • Если в течение более двух дней отмечается диарея или рвота, то следует руководствоваться инструкциями при пропуске таблеток (см. выше).

«Приходите снова в любое время»: основание для повторного посещения врача

Заверьте каждую пациентку, что она может, не задумываясь посетить врача, например, если у нее возникли вопросы, какие-либо трудности при использовании метода контрацепции, если она хочет перейти на другой метод, или состояние ее здоровья сильно изменилось, или она подозревает, что беременна.

Повторное посещение врача может понадобиться также в случае, если:
• Женщина прекратила грудное вскармливание и хочет использовать другой метод контрацепции.
• Пациентка, менструальный цикл которой восстановился, опоздала с приемом следующей таблетки более, чем на 3 часа или не приняла ее совсем. При этом она жила половой жизнью в последнее время и хочет принять препарат экстренной контрацепции.

Общее правило: любая женщина, внезапно почувствовавшая серьезное ухудшение состояния здоровья, должна немедленно обратиться к специалисту со средним или высшим медицинским образованием. Скорее всего, прием контрацептивов не связан с ухудшением ее здоровья, но женщина должна информировать врача об их использовании.

Планирование следующего посещения врача

1) Посоветуйте пациентке придти за следующими упаковками препарата до того, как ее запас закончится.
2) Предлагается поддерживать общение с пациенткой после первых трех месяцев приема препарата. Это дает возможность ответить на ее вопросы, оказать помощь или проверить правильность использования контрацептивного средства.

Помощь пациенткам, продолжающим прием данных препаратов

1) Спросите, как пациентка чувствует себя, пользуясь этим методом контрацепции, и довольна ли она. Спросите, есть ли у нее вопросы или темы для обсуждения.
2) Особенно важно спросить, беспокоят ли пациентку изменения менструального цикла. Сообщите ей необходимые сведения или окажите помощь.
3) Поинтересуйтесь, часто ли пациентка забывает принять таблетку. Если это так, посоветуйте ей, как лучше запомнить о необходимости приема препарата, что делать в случае пропуска таблетки, расскажите о препаратах для посткоитальной контрацепции или помогите выбрать другой метод контрацепции.
4) По возможности выдайте ей больше упаковок препарата, вплоть до 11-13 пачек, которых хватит на год.
5) Спросите у женщины, долгое время принимающей препарат, не появились ли у нее новые жалобы с момента ее последнего визита. Примите соответствующие меры.
6) Узнайте у женщины, долго принимающей препарат, о значительных переменах в ее жизни, которые могут повлиять на использование препарата – в частности о намерении завести детей или риске заражения заболеваниями, передающимися половым путем, в том числе ВИЧ. Примите необходимые меры.