Беременность и роды после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона у женщины с многократными неудачами ЭКО в анамнезе и с сочетанной формой тромбофилии (циркуляцией антифосфолипидных антител и генетической тромбофилией)

Проблема бесплодия и репродуктивных потерь сохраняет свою актуальность и медико-социальную значимость. Частота бесплодия в общей популяции составляет более 9% и имеет тенденцию к росту. В результате все больше семейных пар прибегают к решению этой проблемы с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ): экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов (ПЭ). Вспомогательные репродуктивные технологии и, прежде всего, экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов относятся к высокотехнологичной медицинской помощи, однако из уникальных превратились почти в рутинные. Некоторые пары проводят неоднократные безуспешные попытки экстракорпорального оплодотворения и переноса нескольких эмбрионов, в результате которых имплантации эмбрионов не происходит. Причины таких неудачных попыток, как и причины бесплодия, могут быть различными. Среди них – нарушения в системе гемостаза и аутоиммунные реакции. В настоящее время к наиболее изученным и распространенным тромбофилиям относятся антифосфолипидный синдром (АФС) и генетические тромбофилии – мутация Лейдена, мутация протромбина G20210A, дефицит протеина С, дефицит антитромбина III (АТ III), гипергомоцистеинемия, а также генетические полиморфизмы: мутация метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), дефицит гепарин-кофактора II, полиморфизм гена PAI-1, дисфибриногенемия, и др. [1,3,4,8-10,12,13].

Пациентка С., 32 лет, обратилась за консультацией в связи с подготовкой к очередной процедуре ЭКО и переноса эмбриона, а также неоднократными неудачами ЭКО в анамнезе. Из анамнеза – менструация с 12 лет, регулярные, через 28 дней, по 5 дней. Гинекологический анамнез – аденомиоз I-II степени, миома матки (ЭКО проводится по мужскому фактору). Семейный анамнез – отягощенный тромботический анамнез (мать умерла в 44 года, инсульт, у дяди по материнской линии инсульт, умер в 45 лет). Акушерский анамнез – беременностей не было, щесть неудачных попыток ЭКО, из них два криопротокола. В лаборатории патологии гемостаза на базе НОКЦ «Клиническая гемостазиология» Первого МГМУ им. И.М. Сеченова было проведено детальное обследование на наличие приобретенных и генетических форм тромбофилии и нарушений в системе гемостаза:

1. Агрегация тромбоцитов повышена: с АДФ = 71%, с ристомицином = 72% (норма – от 30 до 50 %);
2. Маркеры активации системы гемостаза: Д-димер 200 нг/мл (норма <250 нг/мл), растворимые комплексы мономеров фибрина ( РКМФ) положительные (в норме – отрицательные);
3. Нарушений в системе протеина С (протеин С глобал. тест): НО=1,44 (норма >0,7);
4. Проба на волчаночный антикоагулянт положительная (в норме – отрицательная);
5. Антифосфолипидные антитела (АФА-скрин, который включает в себя определение антител к кардиолипину, фосфатидилсерину, фосфатидилхолину, фосфатидилэтаноламину, фосфатидилинозитолу, сфингомиелину) методом иммуноферментного анализа = 20,0 Ед/мл (N<10 Ед/мл);
6. Антитела к b2-гликопротеину I=9,62 Ед/мл (N<5 Ед/мл);
7. Антитела к аннексину V=11,0 Ед/мл (N<5 Ед/мл);
8. Антитела к протромбину = 34,56 Ед/мл (N<10 Ед/мл);
9. Гомоцистеин = 20 ммоль/л (N<7 ммоль/л);
10. Исследование на наличие мутаций и полиморфизмов в генах системы гемостаза:
    • полиморфизм 163 G/T в гене фактора XIII, гетерозиготная форма;
    • полиморфизм С807C/Т в гене GPIa, гетерозиготная форма;
    • полиморфизм 1565Т/C в гене GPIa, гетерозиготная форма;
    • мутация С677Т в гене фермента MTHFR, гетерозиготная форма;
    • полиморфизм 46 С>T в гене фактора XII (фактор Хагемана), гетерозиготная форма.
    • полиморфизм 455 G/A в гене фактора I, гомозиготная форма.

В результате проведенных диагностических тестов нами был поставлен диагноз: «Бесплодие I (повторные неудачи ЭКО в анамнезе). Сочетанная форма тромбофилии (сочетание генетических форм тромбофилии и приобретенных – АФС, гипергомоцистеинемия)». Пациентке на данный момент было не рекомендовано вступать в протокол ЭКО в связи с циркуляцией АФА.

Была проведена терапия, которая включала в себя: эноксапарин натрия в дозе 0,4 мл (4000 анти-Ха МЕ) 1 раз в сутки подкожно, фолиевая кислота, витамины группы В под контролем системы гемостаза и анти- Ха-активности каждые 10 дней. Также были проведены инфузии иммуноглобулином человеческим в дозе 50 мл три раза. Через 2 мес. после проводимого лечения пациентка вступила в протокол ЭКО. В течение всего протокола она получала эноксапарин натрия в дозе 0,4 мл (4000 анти-Ха МЕ) 1 раз в сутки подкожно под контролем системы гемостаза. При наступлении беременности пациентка продолжала получать препарат из группы низкомолекулярного гепарина (в дозах от 0,4 до 1,0 мл в сут.) вплоть до родов и в послеродовом периоде в течение 6 нед. По данным УЗИ и допплерометрии маточно-плацентарных и плодово-плацентарных сосудов, нарушений не наблюдалось. Каждые две недели осуществлялся контроль системы гемостаза (агрегация тромбоцитов, анти-Ха-активность, парус-тест, РКМФ, Д-димер, тромбоэластограмма, АЧТВ).

В 38 нед. во время ультразвукового исследования было выявлено двукратное обвитие пуповины вокруг шеи плода. По данным допплерометрии – нарушений кровотока в маточно-плацентарном и плодово-плацентарном русле не было.

На сроке 38-39 нед. беременная была родоразрешена оперативным путем в плановом порядке. Родился живой, доношенный мальчик, массой тела 3100, ростом 50 см. Оценка по шкале Апгар – 7/8 баллов. Ребенок здоров. Послеродовый период протекал без осложнений с получением эноксапарин натрия в дозе 0,4 мл в сут. на протяжении 6 нед. под контролем системы гемостаза.

По мнению ряда авторов, неудачи экстракорпорального оплодотворения могут быть связаны с повышенной склонностью к свертыванию крови. Последняя обуславливается рядом причин – ятрогенной (тромбогенностью самой медицинской технологии), частым наличием у женщин, нуждающихся в ЭКО, тех или иных факторов тромбогенного риска, а также генетически обусловленной или приобретенной тромбофилией – повышенной склонностью к внутрисосудистому свертыванию крови или нарушениям в системе фибринолиза. Одной из причин неудач ЭКО и, вероятно, бесплодия могут быть часто выявляемые органоспецифичные и органонеспецифичные аутоантитела, в т.ч. антифосфолипидные.

Программа ЭКО включает в себя применение массивных доз гормональных препаратов, в т.ч. аналогов гонадолиберина и гонадотропинов, что сопряжено с выработкой эндогенных яичниковых гормонов и может оказывать негативное влияние на параметры системы гемостаза. Наличие у пациентки генетически обусловленной или приобретенной тромбофилии, вероятно, предопределяет более выраженные изменения активности системы гемостаза. Нарушение баланса свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем может быть этиопатогенетическим фактором нарушения процессов имплантации плодного яйца в эндометрий [8], следствием которого становится неблагоприятный результат программы ЭКО.

На сегодняшний день известен целый ряд генетических мутаций и полиморфизмов генов тромбофилической направленности, ответственных за потери плода на разных сроках беременности. Генетическая и приобретенная форма тромбофилии среди причин невынашивания составляет от 10 до 50% [2-4,9,11,13].

В процессе подготовки к имплантации под влиянием прогестерона в эндометрии происходит повышение содержания ингибитора активации плазминогена типа 1 (PAI-1), тканевого фактора (TF) и снижение уровня активаторов плазминогена тканевого (t-PA) и урокиназного типов (u-PA), металлопротеаз матрикса и вазоконстриктора – эндотелина 1. Эти физиологические механизмы регуляции гемостаза, фибринолиза, экстрацеллюлярного матрикса и сосудистого тонуса направлены на предотвращение образования геморрагии при дальнейшей инвазии трофобласта.

Десинхронизация локальных процессов фибринолиза и фибринообразования при имплантации при нарушениях в системе гемостаза, например, в условиях гипофибринолиза (как результата полиморфизма гена PAI-1, или других причин), может быть причиной нарушения внедрения бластоцисты на достаточную глубину и определять неудачный исход ЭКО.

Процесс имплантации является наиболее уязвимым при наступлении беременности после ВРТ. В то же время от процессов имплантации и плацентации, которые происходят в течение первого триместра, во многом зависит нормальное течение беременности и ее исход [15].

С циркуляцией антифосфолипидных антител связывают значительную часть репродуктивных потерь у женщин, в т.ч. бесплодие и неудачные попытки ЭКО. Согласно данным литературы [6,7], частота гибели эмбриона/плода без лечения у женщин с АФА составляет 80-95%.

Антифосфолипидный синдром (АФС) считается одной из наиболее частых причин бесплодия, поэтому в клинической практике такие пациентки часто прибегают к помощи вспомогательных репродуктивных технологий. Кроме того, в связи с неблагоприятным влиянием АФА на процессы имплантации, инвазии трофобласта и плацентации АФС относится к важнейшей причине неудач ЭКО, что нередко требует проведения искусственного оплодотворения. По нашим данным, АФА выявляются у 35% пациенток с бесплодием и неудачами ЭКО в анамнезе, общая частота тромбофилий (генетические+приобретенные) у таких пациенток превышает 80% [1,2,6,7,10].

Учитывая роль тромбофилии в патогенезе привычного невынашивания беременности и ее роль в нарушениях, возникающих на этапе имплантации и плацентации, ряд исследователей считает важным проводить выявление генетических и приобретенных дефектов в системе гемостаза у пациенток, планирующих ВРТ.

При ведении пациенток с тромбофилией и неудачами ЭКО для оптимизации процедуры нами разработана патогенетическая обоснованная тактика ведения данных пациенток. Подготовка к беременности начинается в фертильном цикле с учетом выявленных дефектов в системе гемостаза. До наступления беременности – применение гирудотерапии (до 12 сеансов).

Одновременно под контролем маркеров тромбофилии (D-димер, ТАТ) назначается низкомолекулярный гепарин с первых дней гормонального протокола, фолиевая кислота до 5 мг/сут. и витамины группы В при гипергомоцистеинемии и мутации MTHFR C6771; антиоксиданты (омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты), низкие дозы аспирина [2,12,14]. Задача патогенетически обоснованной комплексной терапии на этапах подготовки к беременности – синхронизация процессов фибринообразования и фибринолиза, играющих огромное значение в период имплантации эмбриона и инвазии трофобласта, и борьба с целым рядом неблагоприятных эффектов АФА и ряда форм генетической тромбофилии на процессы имплантации.

Учитывая высокий процент циркуляции АФА при неудачах ЭКО, мы считаем, что высокие титры АФА являются временным противопоказанием к проведению ЭКО, а если есть сочетание генетической и приобретенной тромбофилии, то крайне важно индивидуально оценивать ситуацию. Не следует начинать гормональный протокол при заведомо известном высоком титре антифосфолипидных антител или, особенно, сочетании циркуляции ВА, антител к b2-GPI, аннексину V, протромбину (при двух и более сочетаниях). Пациенты с циркуляцией АФА и генетической тромбофилией обязаны получать антикоагулянтную терапию с первых дней гормонального протокола. Препаратом первого выбора является низкомолекулярный гепарин (НМГ). Перед проведением ЭКО мы рекомендуем провести обследование системы гемостаза. Обследование на наличие АФА и генетической тромбофилии должно быть показано всем пациентам с акушерскими осложнениями (неудачи ЭКО, синдром потери плода, ПОНРП, тяжелая преэклампсия и др.), отягощенным личным и семейным тромботическим анамнезом, бесплодием.

Только индивидуальный подход с возможной идентификацией причин неудач ЭКО и избирательной терапией может приводить к значительному улучшению исходов программы ЭКО и давать пациентам надежду на благополучное наступление и завершение беременности.

1. Акиньшина С.В., Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Стулёва Н.С., Машкова Т.Я. Тромбофилия и тромбоэмболические осложнения, связанные с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. Акушерство, гинекология и репродукция. 2014; 2: 89-96.
2. Беременность высокого риска. Под ред. А.Д. Макацарии, Ф.А. Червенака, В.О. Бицадзе. М. 2015; 920 с.
3. Бицадзе В.O., Макацария А.Д., Хизроева Д.Х. и др. Тромбофилия как важнейшее звено в патогенезе осложнений беременности. Практическая медицина. 2012; 5: 22-29.
4. Макацария Н.А., Хизроева Д.Х, Бицадзе В.О., Стулёва Н.С., Машкова Т.М., Абрамян Р.Р. Антифосфолипидные антитела у пациенток с неудачами ЭКО. Акушерство, гинекология и репродукция. 2014; 4: 93.
5. Рудакова Е.Б., Бесман И.В. Вспомогательные репродуктивные технологии. Проблемы потери беременности. Лечащий врач. 2010; 3: 46-48.
6. Селхаджиева М.С., Абрамян Г.Р., Стулёва Н.С. Спектр антифосфолипидных антител у пациенток с синдромом потери плода. Акушерство, гинекология и репродукция. 2014; 4: 84-84.
7. Стулёва Н.С., Хизроева Д.Х., Машкова Т.М., Абрамян Г.Р. Циркуляция антифосфолипидных антител и неудачи ЭКО. Акушерство, гинекология и репродукция. 2015; 3: 6-10.
8. Хизроева Д.Х., Стулёва Н.С., Михайлиди И.А. Значение определения протеина С в акушерской практике. Практическая медицина. 2014; 7 (13).
9. Brenner B. Haemostatic changes in pregnancy. Thromb. Res. 2004; 114 (5-6): 409-414.
10. Frankline R.D., Kutteh W.H. Antiphospholipid antibodies (APA) and reccurent pregnancy loss: treating a unique APA positive population. Hum. Reprod. 2002; 17: 2981-2985.
11. Kovac M., Mitic G. et al. Thrombophilia in women with pregnancy-associated complications: fetal loss and pregnancy-related venous thromboembolism. Gynecol.Obstet. Invest. 2010; 69 (4): 233-8.
12. Marcello de Nisio, Anne WS Rutjies, Noemi Ferrante,Gian Mario Tibony, Franco Cuccurullo, Ettore Porreca. Thrombophilia and outcomes of assisted reproduction technologies: a systematic review and meta-analysis. Blood. June 2011; 2670-78.
13. Mazhar S.B., Emanuel A. Haematological defects in recurrent pregnancy loss. Haematology Updates. 2011: 56-60.
14. Nelson S.M., Greer I.A. The potential role of heparin in assisted conception. Hum. Reprod. Update. 2008 Nov-Dec; 14 (6): 623-645.
15. Qublan H.S., Eid S.S., Ababneh H.A., Amarin Z.O., Smadi A.Z.,Al-Khafaji F.F., Khader Y.S.Acquired and inherited thrombophilia: implication in recurrent IVF and embryo transfer failure. Hum Reprod. 2006 Oct; 21 (10): 2694-8.

1. Akinshina S.V., Bitsadze V.O., Makatsariya A.D.,Stuleva N.S., MashkovaT.Ya. Thrombophilia and thromboembolic complications associated with use of assistive reproductive technologies. Akusherstvo, ginekologiyaireproduktsiya / Obstetrics, gynecology and reproduction. 2014; 8 (2): 89.
2. High-risk pregnancy / Edited by A.D. Makatsariya, F.A. Chervenak, V.O. Bitsadze. Moscow. 2015; 920 p.
3. Bitsadze V.O., Makatsariya A.D., Hizroyeva D.H. et al. Thrombophilia as a most important link in the pathogenesis of pregnancy complications. Practical medicine. 2012; 5: 22-29.
4. Makatsariya N.A., Hizroyeva D.H., Bitsadze V.O., Stuleva N.S., MashkovaT.Ya., Abramyan G.R. Antiphospholipid antibodies in patients with IVF failure. Akusherstvo, ginekologiyaireproduktsiya / Obstetrics, gynecology and reproduction. 2014; 4: 93.
5. Rudakova E.B., Besman I.V. Auxiliary reproductive technologies. Problems of losses of pregnancy. Attending Physician. 2010; 3: 46-48.
6. Selhajieva M.S., Abramyan G.R., Stuleva N.S., Spectrum of antiphospholipid antibodies in patients with syndrome of fetal loss. Akusherstvo, ginekologiyaireproduktsiya / Obstetrics, gynecology and reproduction. 2014; 4: 84.
7. Stuleva N.S., Hizroyeva D.H., MashkovaT.Ya., Abramyan G.R. Circulation of antiphospholipid antibodies and IVF failure. Akusherstvo, ginekologiyaireproduktsiya / Obstetrics, gynecology and reproduction. 2015; 3: 6.
8. Hizroyeva D.H., Stuleva N.S., Mihailidi I.A. The importance of definition protein C in obstetrics practice. Practical medicine. 2014; 7 (13).
9. Brenner B. Haemostatic changes in pregnancy. Thromb. Res. 2004; 114 (5-6): 409-414.
10. Frankline R.D., Kutteh W.H. Antiphospholipid antibodies (APA) and reccurent pregnancy loss: treating a unique APA positive population. Hum. Reprod. 2002; 17: 2981-2985.
11. Kovac M., Mitic G. et al. Thrombophilia in women with pregnancy-associated complications: fetal loss and pregnancy-related venous thromboembolism. Gynecol. Obstet. Invest. 2010; 69 (4): 233-8.
12. Marcello de Nisio, Anne WS Rutjies, Noemi Ferrante,Gian Mario Tibony, Franco Cuccurullo, Ettore Porreca. Thrombophilia and outcomes of assisted reproduction technologies: a systematic review and meta-analysis. Blood. June 2011; 2670-78.
13. Mazhar S.B., Emanuel A. Haematological defects in recurrent pregnancy loss. Haematology Updates. 2011: 56-60.
14. Nelson S.M., Greer I.A. The potential role of heparin in assisted conception. Hum. Reprod. Update. 2008 Nov-Dec; 14 (6): 623-645.
15. Qublan H.S., Eid S.S., Ababneh H.A., Amarin Z.O., Smadi A.Z., Al-Khafaji F.F., Khader Y.S. Acquired and inherited thrombophilia: implication in recurrent IVF and embryo transfer failure. HumReprod. 2006 Oct; 21 (10): 2694-8.

Стулёва Надежда Сергеевна – к.м.н., зам. директора НОКЦ «Клиническая гемостазиология» Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Адрес: ул. Земляной Вал, 62, стр. 1, Москва, Россия, 109004. Тел.: +7 (495) 609-14-00. E-mail: stulevans@mail.ru.

Stuleva Nadezhda Sergeevna – PhD, vice – principal of the Department “Clinical hemostasis” of First Moscow State Medical Sechenov University. Address: ul. Zemlyanoi Val, 62-1, Moscow, Russia, 109004. Tel.: +7 (495) 609-14-00. E-mail: stulevans@mail.ru.