КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ БЕРЕМЕННЫХ С АНТИФОСФОЛИПИДНЫМ СИНДРОМОМ ПРИ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВНУТРИВЕННОГО ИММУНОГЛОБУЛИНА

АФС является системным заболеванием и может проявляться одним или одновременно несколькими признаками со стороны различных систем органов – вплоть до развития так называемой катастрофической формы АФС, характеризующейся острой полиорганной недостаточностью, напоминающей таковую при ДВС-синдроме с развитием острого респираторного дистресс-синдрома, поражением ЦНС, инфарктами миокарда, надпочечной недостаточностью и пр. [1].

Антифосфолипидные антитела оказывают многогранное влияние на систему гемостаза, повреждая все его защитные звенья: эндотелиальный барьер, функцию естественных антикоагулянтов, эндогенный фибринолиз, активируя тромбоцитарное звено гемостаза и прокоагулянтные факторы. Сочетание тромботических и нетромботических эффектов, включая активацию локального воспалительного ответа, влияние на трофобласт и характеристики эмбриона, приводят к развитию характерной клинической картины – целому спектру тромботических осложнений в артериальных и венозных сосудах, в системе микроциркуляции по типу ангиопатии, а также к репродуктивным потерям и тяжелым поздним акушерским осложнениям, таким как гестоз, преэклампсия, фетоплацентарная недостаточность, задержка роста плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП).

Изучение антифосфолипидного синдрома невозможно без междисциплинарного подхода. В настоящее время к изучению АФС привлечены клиницисты всех специальностей. Настало время применить эти знания при трактовке разнообразной клиники АФС, изучении критических состояний, рецидивирующих тромбозов и акушерских осложнений.

В этиопатогенезе АФС и обусловленного им синдрома потери плода (СПП) остается много недостаточно изученных вопросов. В последние годы появились исследовательские работы, которые свидетельствуют о важнейшей роли нарушений функции иммунной системы в развитии этой патологии [1-5,13].

Однако необходимо заметить, что в настоящее время нет определенных терапевтических рекомендаций в отношении иммунной терапии АФС. Большое внимание исследователи уделяют иммуносупрессииглюкокортикоидами (при определенном негативном влиянии их на физиологическое течение гестации и непосредственно на плод), а также применению препаратов иммуноглобулинов. Обсуждаются возможности пассивной иммунной терапии путем внутривенного введения иммуноглобулинов (ВВИГ). Имеются сообщения о ее эффективности при невынашивании беременности [7,13,14].

Среди наиболее эффективных иммуномоделирующих лекарственных средств, используемых в различных областях медицины, важное место занимают препараты для внутривенного введения. Положительный эффект терапии иммуноглобулинами отражен в ряде рандомизированных клинических исследований [12,15].

В последние годы внимание исследователей привлекает изучение естественных регуляторных Т-лимфоцитов (Treg), которые могут играть важную роль в индукции толерантности к аллоантигенам плода [4,6]. Данные последних лет о способности Treg-клеток ингибировать цитотоксическую активность СD8+ Т-лимфоцитов [11] и натуральных киллеров (NК-клеток) [14,16] позволяют рассматривать Treg-клетки в качестве основных претендентов на роль клеток, контролирующих иммунный баланс в системе «мать – плод», а также предположить их участие в патогенезе АФС при беременности. Однако такого рода сообщения в доступной нам литературе практически отсутствуют.

Цель настоящего исследования – изучить клинико-лабораторные показатели влияния препарата ВВИГ на течение беременности и ее исход у беременных с СПП, обусловленным АФС.

С целью решения поставленной задачи нами были включены в исследование 63 беременных с СПП, обусловленным АФС. В зависимости от проводимой терапии они были разделены на две группы.

В группе I (n=35) пациентки получали традиционную антикоагулянтную, антиагрегантную и антиоксидантную терапию. Пациентки II группы (n=28), помимо традиционной терапии, получали препарат из группы ВВИГ – иммуноглобулин человека нормальный жидкий для внутривенного введения – в курсовой дозе 200 мл (5% раствора 25 мл) внутривенно капельно, 1 раз в неделю, 3 недели подряд в первом и втором триместрах.

Препарат не оказывает тератогенного влияния, имеет двойную вирусинактивацию и отвечает требованиям ВОЗ в отношении внутривенных иммуноглобулинов.

В контрольную группу вошли 25 беременных с физиологическим течением беременности.

По срокам беременности, данным акушерского и гинекологического анамнеза, соматической патологии группы были сопоставимы.

Лабораторные исследования антифосфолипидных антител включали определение волчаночного антикоагулянта, концентрации антикардиолипиновых, антифосфатидилсериновых антител, антител к β2-глико­протеину, аннексину V, протромбину.

Диагностика тромбофилического состояния крови включала определение агрегации тромбоцитов: степень и скорость индукции ристомицином, АДФ в концентрации 2 мкМ, выявление концентрации растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ), молекулярных маркеров тромбофилии – ТАТ (фрагментов тромбин-антитромбин), D-димера (полимеризация фибрина).

Оценивали также содержание основных субпопуляционных иммунокомпетентных клеток в периферической крови обследуемых беременных с использованием метода проточной цитофлуориметрии на проточном цитофлуориметреFACSCanto II (Beckton Dickinson, США). Определяли с помощью стандартных наборов абсолютное и относительное содержание лимфоцитов с фенотипом СD3+ (Т-лимфоцитов), СD3+ СD4+ (Т-хелперов), СD3+ СD8+ (цитотоксических Т-лимфоцитов), СD16+ СD56+ (NК-клеток). Оценивали также количество регуляторных Тreg-клеток, которые обладают способностью подавлять специфическую пролиферацию и эффекторные функции лимфоцитов. Для определения Тreg-мононуклеары периферической крови, выделенные на градиенте плотности, окрашивали специфическими антителами к CD3, CD4, CD5, CD25, CD127; Treg-клетки определяли по фенотипу CD3+ CD4+ CD25 High, CD127 Low [3].

Определение состояния системы гемостаза, уровней антител, иммунологические исследования были проведены до начала лечения, а затем, в конце третьего триместра беременности, – молекулярные маркеры тромбофилии ТАТ и D-димер – ежемесячно.

При сравнении показателей гемостазиограммы до начала лечения у беременных с СПП, обусловленным АФС, и беременных контрольной группы отмечалась активизация тромбоцитарного и плазменного звеньев системы гемостаза: нарастание максимальной агрегации (Тма) тромбоцитов при стимуляции АДФ в концентрации 2 мкМ, что сопровождалось появлением гиперфункциональных нетипичных агрегатограмм в 100% наблюдений и достоверно значимым, по сравнению с контрольной группой, снижением общего количества тромбоцитов, что свидетельствовало об активации системы гемостаза (см. табл. 1).

В периферической крови различных субпопуляций иммунокомпетентных клеток доля Тreg-клеток была значительно выше от общего количества СD4+-лимфоцитов у беременных с СПП и АФС. Значение данного показателя было достоверно (р<0,05) ниже, чем у беременных с физиологической гестацией (см. табл. 1). Существенных различий не было отмечено в группах обследованных по содержанию CD3+ и CD4+, Т-лимфоцитов. В то же время было установлено достоверное (р<0,05) повышение содержания CD19+ клеток, несколько больший уровень СD8+ Т-лимфоцитов. Оценка содержания СD16+/СD56+ (NK-клеток) межгрупповых отличий не выявила.

После проведенных двух курсов иммунотерапии в первом и втором триместрах беременности сравнивали лабораторные показатели беременных I и II групп с контрольной группой (см. табл. 2).

Оценка показателей гемостазиограммы у обследуемых пациенток выявила ряд отличий, прежде всего, в тромбоцитарном звене. Показатели приобрели значения, характерные для физиологической гестации. При этом необходимо отметить, что нормализация этих показателей быстрее происходила у обследуемых беременных II группы: количество тромбоцитов – 280,3±20,5 и 310,6±19,6 тыс.; степень агрегации – 69,3±3,8 и 64,7±2,1%; скорость агрегации – 68,5±4,5 и 64,4±2,1%/мин соответственно. Маркеры тромбофилии также приобретали нормальные показатели по отношению к контрольной группе быстрее у беременных II группы: РКМФ – 5,4±0,8 и 4,8±0,6 мг/%; ТАТ – 3,50±0,32 и 3,10±0,20 мкг/мл; D-димер – 0,80±0,04 и 0,70±0,07 мкг/мл cоответственно.

Как видно из таблицы 2, если уровень АФА в I группе беременных составил 8,1±1,2 г/л, то у беременных II группы, получавших терапию ВВИГ, значение показателя было значительно меньше (р<0,05) – 3,3±0,8 г/л. Уровень антител к β2-гликопротеину был достоверно (р<0,05) меньше – 15,4±1,6 МЕ/мл по сравнению с беременными I группы – 22,6±2,40 МЕ/мл. Таким образом, лечение ВВИГ приводило к троекратному снижению уровня этих антител. Уровень антител к аннексину V до начала лечения ВВИГ во II группе составил 4,2±0,7 МЕ/мл, а после проведенной терапии достоверно (р<0,05) снизился до 2,1±0,9 МЕ/мл. Также достоверно (р<0,05) снизился уровень антител к протромбину – с 9,7±1,5 до 3,1±1,1 МЕ/мл. У обследуемых беременных I группы обнаруживался волчаночный антикоагулянт, тогда как у пациенток II группы он не определялся.

Как представлено в таблице 2, после проведенного лечения было отмечено изменение уровня Тreg-клеток у женщин, получивших ВВИГ, – его уровень возрос практически до такового в контрольной группе – 6,17±1,42%, в то время как у беременных I группы количество этих клеток оставалось прежним – 3,63±0,76%. Существенных различий не было отмечено в группах обследованных беременных по содержанию в периферической крови СD3+ и СD4+ Т-лимфоцитов. В то же время применение ВВИГ способствовало нормализации уровня В-лимфоцитов: их содержание у пациенток II группы снизилось до 10,2±1,2% и было по-прежнему достоверно (р<0,05) ниже такового в I группе беременных 15,4±1,4%. Отмечено было также выраженное снижение уровня СD8+ цитотоксических Т-лимфоцитов – 26,6±2,2%. Последнее было достоверно (р<0,05) ниже такового у пациенток I группы – 34,2±2,7%. Оценка содержания СD16+/СD56+ (NК-клеток) выявила, что после лечения ВВИГ было зарегистрировано повышение содержания этих лимфоцитов у беременных до 10,9±1,2%, что было достоверно (р<0,05) выше соответствующего значения в I группе обследуемых – 8,1±1,2%.

Оценка частоты и характера осложнений течения беременности у обследуемых женщин показала, что в первом и втором триместрах угроза прерывания беременности была отмечена у 9 (25,7%) беременных I группы, а у беременных II группы достоверно (р<0,05) реже – у 4 (14,3%).

Наиболее частыми осложнениями в третьем триместре беременности являлись угроза преждевременных родов, плацентарная недостаточность. Отличия в структуре осложнений в группах обследуемых беременных были достоверными. Так, в 5 (14,2%) случаях у беременных I группы отмечалась угроза преждевременных родов, значение этого показателя было достоверно (р<0,05) выше, чем во II группе, где угроза преждевременных родов была лишь у 2 (7,1%) пациенток. Достоверно (р<0,05) чаще – в 9 (25,7%) случаях – у пациенток, которым проводили традиционную антикоагулянтную и антиагрегантную терапию, чем во II группе – 3 (10,7%), проявлялось нарушение маточно-плацентарного кровотока.

Оценка новорожденных по шкале Апгар показала, что значение показателя 8-9 баллов было отмечено у 85,7% новорожденных у II группы обследуемых и у 77,1% – I группы.

Полученные данные свидетельствуют, что терапия ВВИГ существенно влияет на течение беременности и родов у женщин с СПП, обусловленным наличием АФС, снижая частоту осложнений и улучшая перинатальные исходы. В ряде исследований было показано, что с помощью активной и пассивной иммунотерапии во многих случаях удается предотвратить у беременных с СПП и АФС тромбофилические осложнения, вызванные антифосфолипидными антителами [17]. Полученные нами данные согласуются с этими исследованиями: отмечены нормализация показателей системы гемостаза, значительное снижение уровней антифосфолипидных антител у пациенток, которые получали ВВИГ. По-видимому, состояние свертывающей системы крови у беременных опосредовано иммуномодулирующим и противовоспалительным действием ВВИГ. Полагают, что в основе этих механизмов действия лежат следующие процессы:

• воздействие на иммунную систему с помощью идиотипических антител, содержащихся в этих препаратах;
• уменьшение выработки аутоантител в результате подавления активности В-клеток;
• нейтрализация аутоантител и аутоантигенов;
• частичное восстановление иммунного баланса;
• влияние на активность эндотелия;
• подавление воспалительных реакций за счет кратковременной ретикулоэндотелиальной блокады рецепторов и уменьшения высвобождения воспалительных медиаторов;
• уменьшение образования новых или элиминирование имеющихся осложнений иммунных комплексов [8-10].

По современным представлениям, в большинстве этих процессов участвуют Treg-клетки, что подтвердили и наши исследования. Было установлено, что применение препарата ВВИГ способствовало нормализации баланса иммунокомпетентных клеток в периферической крови обследованных беременных, в частности продемонстрировано увеличение уровня Treg-клеток.

В ряде исследований показано, что применение иммуноглобулинов более эффективно у женщин с СПП, так как именно у них чаще определяется высокий уровень NК-клеток [12].

По мнению В.М. Сидельниковой (2005), показание для введения препаратов иммуноглобулинов определяется высоким уровнем лейкоцитоза со сдвигом формулы крови влево, повышенным уровнем NК-клеток в периферической крови и повышенным уровнем провоспалительных цитокинов в крови или в слизи цервикального канала [5].

1. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Хизроева Д.Х., Макацария Н.А., Яшенина Е.В. Патогенетическое значение антифосфолипидных антител. Практическая медицина. 2012; 5: 9-20.
2. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилия и противотромботическая терапия в акушерской практике. M. 2003; 904 с.
3. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Баймуратова С.М., Долгушина Н.В., Юдаева Л.С., Хизроева Д.Х., Акиньшина С.В. Антифосфолипидный синдром – иммунная тромбофилия в акушерстве и гинекологии. М. 2013; 485 с.
4. Сельков А.В., Селютин А.В. Методы определения содержания Т-регуляторных клеток в периферической крови. Лабораторная диагностика. 2008; 4: 19-21.
5. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М. 2005; 304-307.
6. Ярилин А.А., Донецкова Ф.Д. Регуляторные Т-клетки, зависимые от фактора FOXp3, и перспективы их изучения при беременности. Rus J. Immunol. 2005; 9: 149-152.
7. Branch D.W., Peaceman A.M., Silver R.K. A multicenter, placebo-controlled pilot study of intravenous immune globulin treatment of antiphospholipid syndrome during pregnancy. The Pregnancy Loss Study Group. Am J Obstet Gynecol. 2000; 182 (1): 122-127.
8. Carp H., Sapir T., Shoenfeld Y. Inravenous immunoglobulin and recurrent pregnancy loss. Clin. Rev. AllegyImmunol. 2005; 29 (3): 327-332.
9. Coulam C.D., Roussev R.G. Correlation of NK cell activation and inhibition markers with NK cytoxicity among women experiencing immunologic implantation failure after in vitro ferilization and embryotransfer. J. Ass. Reprod. Genet. 2003; 20: 58-62.
10. Guerin L.R. Regulatory T-cells and immune tolerance in pregnancy: a new target for infertility treatment? Human Reproduction Update. 2009; 15 (5): 535-571.
11. Chen M.L., Pittet M.J., Gorelik Regulatry I. T-cells suppress tumor-specific CD8 T-cell cytotoxity through TGF-b signals in vivo. Proc. Nath. Acaci. Sci USA. 2005; 102: 409-424.
12. Christiansen O.D. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of intravenous immunoglobulin in the prevention of recurrent miscarnage evidence for a therapeutic effect in women with secondry recurrent miscamage. Hum. Reprod. 2002; 17: 809-816.
13. Shoenfeld Y., Kutz U. IVIG therapy in autoimmunity and related disorders our experience with a large cohort of patients. Autoimmunity. 2005; 38 (2): 123-137.
14. Stricker R.B., Stenleitner A., Winger E.E. Intravenous immunoglobulin therapy for immunologic abortion. Clin. Appl. Rev. 2002; 43: 187-199.
15. Stephenson M. Inravenous immunoglobulin and idiopathic secondary recurrent miscarriage: a multicentered randomized placebo-controlled trial. M. Stephenson. Hum. Reprod. 2010; 25 (9): 2203-1209.
16. Tzronkowski P., Szit E., Mysliwska E. CD4+ CD25+ T-regulatory cells ingibit human cytotoxic activity of CTL and NK-cells in humans – impact of immunosensence. Clin. Immunol. 2006; 119: 307-312.
17. Triolo G. IVIG in pregnancy. Lupus. 2004; 13 (9): 731-736.

1. Makatsariya A.D., Bitsadze V.O., KhizroevaD.Kh., Makatsariya N.A., Yashenina E.V. Prakticheskaya meditsina. 2012; 5: 9-20.
2. Makatsariya A.D., Bitsadze V.O. Thrombophilia and antithrombotic therapy in obstetric practice [Trombofiliya i protivotromboticheskaya terapiya v akusherskoi praktike (in Russian)]. Moscow. 2003; 904 s.
3. Makatsariya A.D., Bitsadze V.O., Baimuratova S.M., Dolgushina N.V., Yudaeva L.S., KhizroevaD.Kh., Akin'shina S.V. Antiphospholipid syndrome – the immune thrombophilia in obstetrics and gynecology [Antifosfolipidnyi sindrom – immunnaya trombofiliya v akusherstve i ginekologii (in Russian)]. Moscow. 2013; 485 s.
4. Sel'kov A.V., Selyutin A.V. Laboratornaya diagnostika. 2008; 4: 19-21.
5. Sidel'nikova V.M. The usual pregnancy loss [Privychnaya poterya beremennosti (in Russian)]. Moscow. 2005; 304-307.
6. Yarilin A.A., Donetskova F.D. Regulyatornye T-kletki, zavisimye ot faktora FOXp3, i perspektivy ikh izucheniya pri beremennosti. Rus J. Immunol. 2005; 9: 149-152.
7. Branch D.W., Peaceman A.M., Silver R.K. A multicenter, placebo-controlled pilot study of intravenous immune globulin treatment of antiphospholipid syndrome during pregnancy. The Pregnancy Loss Study Group. Am J Obstet Gynecol. 2000; 182 (1): 122-127.
8. Carp H., Sapir T., Shoenfeld Y. Inravenous immunoglobulin and recurrent pregnancy loss. Clin. Rev. AllegyImmunol. 2005; 29 (3): 327-332.
9. Coulam C.D., Roussev R.G. Correlation of NK cell activation and inhibition markers with NK cytoxicity among women experiencing immunologic implantation failure after in vitro ferilization and embryotransfer. J. Ass. Reprod. Genet. 2003; 20: 58-62.
10. Guerin L.R. Regulatory T-cells and immune tolerance in pregnancy: a new target for infertility treatment? Human Reproduction Update. 2009; 15 (5): 535-571.
11. Chen M.L., Pittet M.J., Gorelik Regulatry I. T-cells suppress tumor-specific CD8 T-cell cytotoxity through TGF-b signals in vivo. Proc. Nath. Acaci. Sci USA. 2005; 102: 409-424.
12. Christiansen O.D. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of intravenous immunoglobulin in the prevention of recurrent miscarnage evidence for a therapeutic effect in women with secondry recurrent miscamage. Hum. Reprod. 2002; 17: 809-816.
13. Shoenfeld Y., Kutz U. IVIG therapy in autoimmunity and related disorders our experience with a large cohort of patients. Autoimmunity. 2005; 38 (2): 123-137.
14. Stricker R.B., Stenleitner A., Winger E.E. Intravenous immunoglobulin therapy for immunologic abortion. Clin. Appl. Rev. 2002; 43: 187-199.
15. Stephenson M. Inravenous immunoglobulin and idiopathic secondary recurrent miscarriage: a multicentered randomized placebo-controlled trial. M. Stephenson. Hum. Reprod. 2010; 25 (9): 2203-1209.
16. Tzronkowski P., Szit E., Mysliwska E. CD4+ CD25+ T-regulatory cells ingibit human cytotoxic activity of CTL and NK-cells in humans – impact of immunosensence. Clin. Immunol. 2006; 119: 307-312.
17. Triolo G. IVIG in pregnancy. Lupus. 2004; 13 (9): 731-736.

Линников Валерий Иванович – д.м.н., профессор, научный консультант медико-генетического центра «ГерMедTех». Адрес: ул. Новосельского, 68/2, оф. 101, г. Одесса, Украина, 65039. Tел.: +380679169105. E-mail: germedtech@gmail.com.

LinnikovValeriiIvanovich – MD, professor, Senior scientific consultant, Medical Genetic Center «GerMedTech». Address: Novoselskogo str., 68/2, of. 101, Odessa, Ukraine, 65039. Tel.: +38 (067) 916-91-05. E-mail: germedtech@gmail.com.