Шейка матки в норме и при патологии. Роль цитологического исследования в диагностике.
зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 2 Медицинской академии последипломного образования (МАПО) проф. Сафронова М.М. Дата публикации на сайте: 2008-04-22 Доступна также в печатной версии журнала Резюме | Полный текст | Скачать в PDF
Резюме:
В докладе предствалены эпидемиологические данные об уровне заболеванемости раком шейки матки и другими онкологическими заболеваниями в Санкт-Петербурге. Приводятся основные факторы риска, приводящие к развитию рака шейки матки, а также методы выполнения цитологической диагностики в соответствии с международными нормами.
Ключевые слова: рак шейки матки, вирус папилломы человека, онкоцитологический скрининг
 | Рисунок 1. Онкологическая заболеваемость женщин в Санкт-Петербурге в 2006г. |
Уровень заболеваемости населения злокачественными опухолями в Санкт-Петербурге один из самых высоких в России (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2007). Актуальность данная проблема приобретает в связи с резким увеличением частоты заболеваемости раком шейки матки среди молодого контингента. Так, в Санкт-Петербурге за период с 1980 по 2003 г. в возрастной группе 36-40 лет заболеваемость выросла в 2,5 раза (с 10,6 % до 25,1%), а среди 21-25-летних - в 6 раз (с 1,4% до 6,З%), (Мерабишвили В.М., 2004г). Несмотря на клиническое впечатление, что в последнее десятилетие имеет место снижение уровня заболеваемости раком шейки матки, в ряде стран заболеваемость женщин в возрастной группе моложе 50 лет возросла в 1,5 раза. В России наблюдается неуклонный рост заболеваемости раком шейки метки. В 2002 году зарегистрировано 12 285 новых случаев. В 2004 году - 12 727, в 2005 году - 12 927 инвазивных форм рака шейки матки, при этом от данного заболевания умерло 5 966 женщин (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2007).
 | Рисунок 2. Факторы риска |
Основной фактор риска развития плоскоклеточного рака шейки матки и его предшественников (дисплазий и фоновых состояний) – сексуальнотрансмиссивная этиология заболевания. Доказательством этого служит то, что раком шейки матки практически не болеют монахини; напротив, регистрируется высокая заболеваемость среди проституток; к предрасполагающим факторам относят раннее начало половой жизни; частуя смену сексуальных партнеров не только самой женщиной, но и ее партнерами мужчинами; несоблюдение половой гигиены; венерические заболевания; вирусные инфекции, среди которых папилломавирусная инфекция.
 | Рисунок 3. Диагностика патологических состояний шейки матки |
Онкоцитологическими критериями фоновой патологии для дисплазий и карциномы шейки матки являются воспалительный процесс; пролиферация многослойного плоского эпителия; пролиферация цилиндрического эпителия;тпролиферация резервных клеток цилиндрического эпителия и их метапластическая трансформация; дискератозы. Этим данным соответствуют следующие нозологические формы: вульвовагиниты, цервициты, эндоцервициты, эрозии МПЭ, эрозированные эктопии (эктропионы), кондиломы, папилломы, полипы, эпителизирующися эктопии (эктропионы), лейкоплакии, эритроплакии и их разновидности. С целью ранней диагностики данных патологических состояний применяют полный спектр имеющихся в арсенале специалиста инструментальных и лабораторных методов.
 | Рисунок 4. Цитологические классификации |
Необходимо подробнее остановиться на цитологической диагностике. Обычно результаты мазков оцениваются в соответствии с цитологической классификацией G.P.Papanicolau (1950 г.) и классификацией Bethesda-TBS (The Bethesda System, 1988, 1991 гг.), которая получила такое название по месту создания в г. Бетесда (США). Согласно классификации Papanicolau, цитологические заключения подразделяются на пять групп:
• I группа - атипические клетки отсутствуют (норма). Цитологическая
• картина не вызывает подозрений;
• II группа - изменения морфологии клеточных элементов, обусловленные
• воспалением;
• III группа - имеются единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядер.
• Необходимо углубленное обследование в динамике;
• IV группа - обнаруживаются отдельные клетки с явными признаками
• злокачественности;
• V группа - в мазках имеется большое число типично раковых клеток, и
• диагноз злокачественной опухоли не вызывает сомнения.
Полное описание цитологической классификацией Бетесда включает следующее:
• Оценку качества препарата: а) материал полноценный, б) цитологическая оценка возможна, но ограничена (с указанием
причины), в) материал неполноценный (с указанием причины);
• Основные категории: а) в пределах нормы; б) доброкачественные изменения клеток (см. описательный диагноз); в) патология эпителиальных клеток (см. описательный диагноз);
• Описательный диагноз (инфекции; реактивные изменения (связанные с: воспалением, включая репаративные; атрофия с воспалением; лучевые изменения; изменения, связанные с внутриматочной спиралью; прочие); патология эпителиальных клеток и др.)
 | Рисунок 5. Овестин улучшает качество онкоцитологической диагностики |
 | Рисунок 6. Вульвокольпоцервикоскопическое исследование |
С целью стандартизации результатов при кольпоскопии необходимо использовать единую терминологию. Наиболее общепризнанной за рубежом является международная терминология кольпоскопических терминов, принятая в 1990 году на Всемирном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии в Риме. Согласно этой классификации, нормальная кольпоскопическая картина содержит оригинальный сквамозный эпителий и цилиндрический эпителий, характеризуется нормальной зоной трансформации. Аномальная кольпоскопическая картина может содержать на зоне трансформации и за ее пределами ацетобелый эпителий (плоский; микропапиллярный). пунктацию (нежную и грубую), мозаику (нежную и грубую), лейкоплакию (тонкую и толстую). Полная международная терминология кольпоскопических терминов содержит и другие обязательные к употреблению термины и доступна в открытых источниках.
 | Рисунок 7. Методы лечения шейки матки |
Наибольшую диагностическую ценность имеет комплексное обследование пациенток, позволяющее своевременно и правильно поставить диагноз более чем у 98% больных. Выбор метода лечения шейки матки должен определяться обоснованностью показаний и исходить из необходимости сохранения эктоцервикса, учитывая выполнение этим органом барьерной функции и важной роли на этапах репродукции; возможности контроля фоновой патологии шейки матки, определяя степень риска ее трансформации в дисплазию. Особенности методов лечения фоновых состояний шейки матки требуют тщательного отбора больных с учетом данных онкоцитологии, кольпоскопии, а также микробиологического исследования отделяемого цервикального канала и влагалища.
Общим для подготовки к хирургическому лечению шейки матки является анализ акушерско-гинекологического и гемостазиологического анамнезов. Имеет значение возраст женщины, характер менструальной функции, окончание или продолжение периода репродукции, наличие воспалительного процесса гениталий, его причинные факторы.
 | Рисунок 8. Ошибки при взятии биопсийного материала |
Следует отметить, что к отрицательным сторонам крио- и лазеродеструкции относятся риск недостаточного "испарения" тканей как в глубину, так и на поверхности. В результате остаются островки неизмененной ткани, которые требуют последующего наблюдения и лечения. Методы крио- и лазеродеструкции исключают возможность гистологического изучения удаляемой ткани, нивелируют их диагностическую ценность, предъявляя высокие требования к качеству предоперационного обследования.
В течение последних пяти лет нами обследовано 1420 женщин в возрасте от 15 до 75 лет, направленных на специализированный прием по патологии слизистой влагалища и шейки матки из женских консультаций и стационаров Санкт-Петербурга. Приобретенный опыт позволил выработать четкие позиции по отношению к диатермохирургическим методам лечения патологических изменений шейки матки, которые были применены у 138 больных, предоперационной подготовке больных, ведению послеоперационного периода.
Отработаны защитные методики проведения хирургических вмешательств на шейке матки у пациенток группы риска по гемостазиологическим и воспалительным осложнениям: антибактериальная терапия, коррекция гемостаза, применение эстроген-прогестагенных препаратов (КОК), ведение послеоперационного периода с применением ферментосодержащих и эпителизирующих мазей, оксигенобаротерапии.
Диатермоэксцизия у 73 пациенток проведена на фоне применения низкодозированного эстроген-гестагенного препарата ("Марвелон") по схеме "21+21" (42 дня непрерывного приема) или "21 -7 дней перерыв - 21+21", что позволило, с одной стороны, исключить возможность наступления беременности, с другой - быть свободным в выборе дня операции с учетом общепринятого подхода по профилактике эндометриоза. Вторая схема применения комбинированных оральных контрацептивов, на наш взгляд, предпочтительнее, учитывая возможность проверки переносимости препарата в течение месяца до оперативного вмешательства.
|
