|
|
ОПТИМИЗАЦИЯ РЕЖИМА НАЗНАЧЕНИЯ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ У ОНКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
Воробьев А.В. Дата публикации на сайте: 2015-03-31 Доступна также в печатной версии журнала Резюме | Полный текст | Скачать в PDF
Резюме:
Ключевые слова:
ГБОУ ВПО "Первый МГМУ имени И.М. Сеченова" Минздрава России, Москва
В настоящее время базовыми препаратами для профилактики тромбофилии и тромбозов у онкологических больных является низкомолекулярный гепарин (НМГ).
Цель – определить оптимальный режим назначения противотромботической профилактики в периоперативном периоде.
Материалы и методы
Обследовано 889 пациенток с онкогинекологическими заболеваниями в периоперативном периоде. В зависимости от режима антикоагулянтной терапии больные были распределены на четыре группы:
I группа – назначен НМГ (эноксапарин натрия) за 10 сут. до оперативного вмешательства 1 раз в сут. по 0,3 мл, прекращение терапии – за 24 ч до операции, далее 1 раз в сут. по 0,3 мл в течение 10 дней в послеоперационном периоде – 213 пациенток;
II группа – назначен НМГ за 24 ч до оперативного вмешательства, далее 1 раз в сут. по 0,3 мл в течение 10 дней в послеоперационном периоде – 212 пациенток;
III группа – назначен НМГ 1 раз в сут. по 0,3 мл в течение 10 дней в послеоперационном периоде – 216 пациенток;
IV группа – назначен нефракционированный гепарин по 5000 ЕД 3 раза в сут. в течение 10 дней в послеоперационном периоде – 248 пациентки.
Методы оценки: количественная оценка агрегации тромбоцитов в присутствии Адреналина, Ристомицина, Коллагена. АДФ в различных концентрациях (10-3, 10-5, 10-7) с целью качественной оценки агрегации тромбоцитов и определения степени их активации. Определение маркера активации тромбоцитов – тромбоцитарного антигепаринового фактора 4 (PF4). Маркеры ДВС-синдрома и тромбофилии – Д-димер и ТАТ, фрагменты протромбина F1+2.
Результаты
До оперативного вмешательства доля субкомпенсированного ДВС-синдрома, в зависимости от локализации и степени распространенности опухоли, составила 18,5-50%. После оперативного вмешательства доля субкомпесированного ДВС-синдрома значительно возросла, также обнаруживаются признаки декомпенсированного ДВС-синдрома, доля таких пациенток – 52-75%.
В I группе нормализация уровня маркеров тромбофилии (ТАТ, PF4, F1+2) наблюдалась на 1-3-е сут. после оперативного вмешательства.
Во II группе нормализация уровня маркеров тромбофилии (ТАТ, PF4, F1+2) наблюдалась на 3-5-е сут. после оперативного вмешательства.
В III группе маркеры тромбофилии имели тенденцию к нормализации на 5-7-е сут. после оперативного вмешательства.
В IV группе нормализация маркеров тромбофилии обнаруживалась только на 7-е сут. Д-димер у некоторых пациенток оставался положительным вплоть до 10 сут. Кроме того, у 28 пациенток (13,7%) образовались обширные болезненные гематомы в месте введения препарата.
Заключение
Периоперативный период является крайне опасным по риску возникновения тромбогеморрагических осложнений и требует тщательного контроля за состоянием системы гемостаза, причем рутинных методов оказывается явно недостаточно для определения стратегии специфической профилактики и терапии. Предложенная нами схема профилактики: назначение НМГ за 10 сут. до операции и отмена за 24 ч до оперативного вмешательства, далее – 1 раз в сут. по 0,3 мл в течение 10 дней в послеоперационном периоде – практически нивелирует тромботический риск оперативного вмешательства и способствует нормализации маркеров тромбофилии уже на 3-е сут., то есть более эффективно снижает риск тромботических осложнений в послеоперационном периоде. При этом не отмечено клинически значимого увеличения объема кровопотери непосредственно во время оперативного вмешательства при прекращении НМГ за 24 ч до оперативного вмешательства. Такая схема может быть рекомендована всем онкологическим пациентам как программа-минимум, однако на 10-й день применения такой схемы необходимо проводить контроль состояния системы гемостаза с целью определения необходимости продолжения применения специфической профилактики.
Наличие тромбофилии, которая является абсолютным показанием к проведению противотромботической профилактики при выполнении оперативного вмешательства, позволила обосновать проведение профилактики тромботических осложнений всем пациенткам с тромбозами в анамнезе в случае выполнения онкогинекологической операции.
В целом следует более широко рассматривать показания к назначению НМГ у онкологических больных: перманентная терапия НМГ показана всем онкологическим пациентам на всех этапах течения заболевания, и только при наличии высокого риска развития геморрагических осложнений терапия НМГ может быть временно прекращена.
|
|
