Контрацепция без эстрогенов в XXI веке
д.м.н., профессор Кузнецова И.В., кафедра акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова Дата публикации на сайте: 2008-04-22 Доступна также в печатной версии журнала Резюме | Полный текст | Скачать в PDF
Резюме:
В докладе с позиций сегодняшнего дня рассмотрены требования к контрацептивам, преимущества и недостатки комбинированных (эстроген-гестагенных) оральных контрацептивов и дано обоснование к применению чистогестагенных контрацептивов.
Ключевые слова: контрацепция, прогестины, КОК, Чарозетта
 | Рисунок 1. Классификация гормональных контрацептивов |
Идеальная контрацепция XXI века должна обеспечивать высокую безопасность, эффективность применения, а также обладать дополнительными позитивными эффектами. На сегодняшний день гормональные контрацептивы можно разделить на две большие группы: комбинированные (эстроген-гестагенные) и чистогестагенные контрацептивы. При чем и в той и другой группе есть как пероральные, так и парентеральные формы.
 | Рисунок 2. Прогестины - основа гормональной контрацепции |
Основой гормональной контрацепции являются прогестины – это все вещества, природные и синтетические, обладающие характерным антипролиферативным и секреторно-трансформирующим влиянием на эндометрий. Прогестины – это синтетические гестагены, то есть часть большой группы гестагенов (прогестагенов), в которую входит прогестерон. Именно они оказывают основное антигонадотропное действие, обеспечивая тем самым контрацептивный эффект. Дозы этинилэстрадиола (ЭЭ), входящего в состав современных КОК, не достаточно для подавления овуляции, поэтому ЭЭ вводится в состав КОК исключительно с целью контроля цикла.
 | Рисунок 3. Контрацепция с эстрогенами |
Поэтому комбинированная контрацепция с эстрогенами обеспечивает контроль маточных кровотечений, что улучшает переносимость и повышает приемлемость контрацепции.
 | Рисунок 4. Неблагоприятные эффекты этинилэстрадиола |
С другой стороны эстрогенный компонент, оказывая влияние на различные органы и системы, может дозозависимо обуславливать возникновение целого спектра побочных эффектов, которые препятствуют использованию препаратов у определенных групп женщин.
Основную озабоченность вызывает связь между приемом КОК и развитием венозных тромбозов. Например, у курящих женщин старше 35 лет незначительно повышен риск развития инфаркта миокарда, а у женщин, страдающих гипертонической болезнью – риск развития инсульта. При этом риск развития инфаркта миокарда возрастает с увеличением количества сигарет, выкуриваемых в течение одного дня. По данным ВОЗ (2004), использование КОК у женщин с нарушениями в системе гемостаза повышает риск возникновения тромбоза. Исследования показали, что женщины с избыточным весом (более 30 кг/м2), использующие в качестве противозачаточного средства КОК, подвергались повышенному риску тромбоэмболических осложнений в сравнении с женщинами, не пользовавшимися КОК. Однако абсолютный риск такого осложнения остается достаточно низким. Поэтому КОК не рекомендуются или нежелательны женщинам, имеющим высокие факторы риска развития артериальных и венозных тромбозов. По данным Минздрава РФ, уровень заболеваний сердечно-сосудистой системы и нарушений обмена веществ в нашей стране растет с каждым годом. Соответственно растет и число женщин, которым нежелателен прием комбинированных контрацептивов.
Даже у женщин, не имеющих противопоказаний для использования ОК, эстрогены могут вызывать побочные эффекты, такие как тошнота, головная боль, нагрубание молочных желез, которые являются основными причинами прекращения приема КОК. Эстрогены, входящие в состав КОК, могут влиять на количество грудного молока у кормящих женщин и продолжительность лактации.
 | Рисунок 5. Когда назначение КОК невозможно или менее предпочтительно по сравнению с гестагенами? |
Исходя из этого, назначение КОК невозможно или менее предпочтительно по сравнению с назначением чистопрогестиновых препаратов при множестве распространенных заболеваний и синдромов.
 | Рисунок 6. Контрацепция без эстрогенов |
Между тем, контрацепция препаратами, не содержащими эстрогенов, не имеет эстрогензависимых осложнений и побочных эффектов. Это расширяет возможности применения и улучшает переносимость контрацепции.
 | Рисунок 7. Чарозетта |
Представителем прогестагенсодержащих контрацептивов является препарат Чарозетта. Каждая таблетка Чарозетты содержит 75 мкг высокоселективного прогестагена дезогестрела. Чарозетта принимается в непрерывном режиме.
Одним из основных преимуществ Чарозетты является механизм действия. В отличие от мини-пили основным механизмом действия Чарозетты является подавление овуляции, которое наблюдается в 99% циклов. Благодаря этому, при пропуске в приеме таблетки менее 12 часов контрацептивная эффективность не снижается.
 | Рисунок 8. Чарозетта. Механизм действия |
В крупномасштабных клинических исследованиях индекс Перля для Чарозетты составил 0,14, что сравнимо с таковым для КОК.
Восстановление фертильности наблюдается уже в первом цикле после отмены препарата, при этом среднее время восстановления овуляции составляет 17,2 дня после прекращения приема Чарозетты.
 | Рисунок 9. Контрацептивная эффективность.Ошибка метода |
Многочисленными исследованиями доказано, что при использовании препарата побочные эффекты встречаются редко. Чарозетта не оказывает клинически значимого влияния на массу тела, АД, гемостаз, липидный и углеводный обмен.
 | Рисунок 10. КОК и прогестины в лечении заболеваний, зависимых от гормональных флуктуаций |
Клинический опыт использования чистопрогестиновых контрацептивов показал, что они обладают дополнительными неконтрацептивными эффектами, что проявляется уменьшением менструальных выделений и частоты анемии. Прогестагенсодержащие контрацептивы могут быть использованы для терапии обильных кровяных выделений, лечения болевого синдрома при эндометриозе, предотвращения острых эпизодов воспалительных заболеваний органов малого таза, профилактики эндометриоза, гиперпластических процессов и рака эндометрия. Благодаря тому, что на фоне непрерывного режима использования гестагенсодержащих контрацептивов (кроме мини-пили) эффективно подавляется овуляция, представляется оправданным использовать данный эффект в целях терапии заболеваний, зависящих от изменения уровня женских половых гормонов.
Противопоказаниями к гестагенной контрацепции относятся подтвержденная или предполагаемая беременность, кровотечения из половых путей неясной этиологии, рак молочной железы (в том числе, в анамнезе), мигрень с очаговой симптоматикой, нарушение мозгового кровообращения, тяжелые заболевания печени (активная фаза вирусного гепатита, цирроз печени).
Таким образом, контрацепция без эстрогенов высоко эффективна и приемлема, безопасна и обладает дополнительными позитивными эффектами. Прогестагенсодержащие препараты актуальны в XXI веке.
|
