РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЬЮТЕРНОЙ МОРФОМЕТРИИ ПРИ ГИПЕРПЛАЗИИ ЭНДОМЕТРИЯ

Основным решающим методом дифференциальной диагностики гиперпластических процессов эндометрия (ГППЭ) является гистологическое исследование эндометрия в материале, полученном при диагностическом выскабливании, аспирационной биопсии и в операционном материале. Анализируя очаг патологически измененного эндометрия, врач-морфолог оценивает все особенности строения эндометрия, характерные для каждого вида ГППЭ. Все эти признаки описаны и систематизированы в современной классификации ВОЗ – 94. Однако установление диагноза ГППЭ сопряжено с рядом сложностей как объективного (это, прежде всего, качество приготовления гистологического препарата), так и субъективного характера. Все изменения в строении эндометриальных желез, эндометриального эпителия, стромы носят описательный характер [1,2,3]. Тем не менее, опытный врач-морфолог, оценив всю совокупность изменений, может быстро поставить диагноз простой, сложной, атипической гиперплазии и рака эндометрия (ПГЭ, СГЭ, АГЭ, РЭ). Цель компьютерной морфометрии заключается в том, чтобы основные характеристики строения эндометрия выразить в количественных параметрах:

• соотношение площади желез к общей площади в объекте исследования (поле зрения), %;
• среднее значение периметра желез в объекте в микронах, мкм;
• средний размер ширины ядер, мкм;
• среднее квадратическое отклонение размеров ядер.

При этом имеется в виду, что первый параметр – процентное соотношение желез и стромы в поле зрения – является числовым выражением структурной атипии эндометрия. Если этот параметр превышает нормальные значения, то при обычном гистологическом исследовании это описывается как тесное расположение желез, их сгущение, расположение «спинка к спинке». Второй параметр – средний размер периметра желез – является характеристикой изменения формы желез: извитость, наличие выростов внутрь и вне просвета желез. Известно, что при одинаковой площади наименьший периметр имеет округлая фигура, а увеличение периметра отражает неровность границ. Третий и четвертый параметры – размер ядер и его вариабельность – отражает такой важный признак атипии, как полиморфизм.

Все указанные параметры предложены авторами концепции EIN (Endometria Lintraepithelial Neoplasia – эндометриальная интраэпителиальная неоплазия) [4,5] не для того, чтобы более точно поставить диагноз по принятой классификации: простая гиперплазия эндометрия (ПГЭ), сложная гиперплазия эндометрия (СГЭ), атипическая гиперплазия эндометрия (АГЭ), аденокарцинома (АК), а для обоснования диагноза по классификации EIN, в которой имеется две градации: EIN+ и EIN-. Диагноз EIN+, независимо от традиционного гистологического диагноза, наличия или отсутствия атипии, является прогностически неблагоприятным, означая высокий риск последующей трансформации гиперплазии в рак эндометрия. Таким образом, авторы изучаемого метода сравнивали результаты морфометрии с диагнозами по классификации ВОЗ – 94 с целью оценки их прогностических возможностей в отношении возникновения рака эндометрия (РЭ).

Наша задача, в качестве первого опыта в отечественной практике, заключалась в том, чтобы сопоставить морфометрические параметры с известными диагнозами по классификации ВОЗ – 94 и изучить диапазон значений морфометрических параметров при ПГЭ. СГЭ, АГЭ и РЭ. В таблицах и графиках представлены средние значения параметров в каждом объекте (поле зрения). В каждом гистологическом препарате было исследовано по пять объектов.

Компьютерная морфометрия эндометрия произведена у 36 больных. Материал для исследования получен при диагностическом выскабливании или при исследовании послеоперационного материала. Выполнялись серийные (ступенчатые) срезы с парафиновых блоков, толщиной 2-4 микрона, и окрашивались по стандартной методике гематоксилином и эозином. Выбирался интересующий участок, соответствующий следующим критериям: в исследуемой области количество желез увеличено по сравнению с нормальным строением эндометрия; наличие цитологических отличий между исследуемой областью и окружающими тканями; размер исследуемого объекта более 1 мм. Исключались из исследования негиперпластические области, а также доброкачественные состояния – базальный, секреторный, регенерирующий эндометрий, полипы. Выбранная для исследования область отмечалась маркером и затем производилось морфометрическое исследование по каждому признаку в пяти полях зрения следующим образом: поле зрения при увеличении микроскопа ×200 (объектив NPLAN 20×/0,40, окуляр HCPLANs 10×/22) фотографировалось. С использованием программы выделялись, соответственно, все железы по наружному диаметру (по базальной мембране), ширина ядер.

Таблица 1. Распределение среднего значения площади желез в объектах (полях зрения) при ПГЭ, СГЭ, АГЭ и РЭ.

Площадь желез в отдельных объектах (%%)	ПГЭ (n)	СГЭ (n)	АГЭ (n)	РЭ (n)
до 20	8	0	0	0
21-30	21	8	0	0
31-40	19	10	3	3
41-50	12	20	8	4
51-60	4	8	13	8
61-70	1	3	10	10
71-80	0	0	0	3
81-85	0	0	0	2
n=65; M=33,7		n=49; M=42,5	n=34; M=54	n=30; M=59

Примечание. Здесь и далее в таблицах и рисунках: ПГЭ – простая гиперплазия эндометрия; СГЭ – сложная гиперплазия эндометрия; АГЭ – атипическая гиперплазия эндометрия; РЭ – рак эндометрия; АК – аденокарцинома.

Таблица 2. Распределение значений среднего периметра желез в объектах измерения (полях зрения) при ПГЭ, СГЭ, АГЭ и РЭ.

Интервал значений (мкм)	ПГЭ (n)	СГЭ (n)	АГЭ (n)	РЭ (n)
до 400	3	0	1	0
401-500	5	8	4	2
501-600	17	8	3	15
601-700	12	15	8	4
701-800	9	11	13	2
801-900	8	8	5	2
901-1000	2	2	2	1
1001-1100	3	0	0	0
1101-1200	4	3	0	3
n=63; M=670		n=5; M=700	n=36; M=770	n=29; M=680

При патоморфологическом исследовании у больных были поставлены следующие диагнозы: ПГЭ – у 12 больных, СГЭ – у 11, АГЭ – у 7, РЭ – у 5 больных. Компьютерная морфометрия выполнялась с использованием микроскопа LeicaDM 2500 с цифровой цветной камерой высокого разрешения LeicaBAC 320, персонального компьютера, морфометрической программы ImaScopeColor.

Как видно из таблицы 1 и графика (см. рис. 1), имеется очевидная тенденция увеличения относительной площади, занимаемой железами, от ПГЭ к СГЭ, АГЭ и РЭ. Однако у большей части больных значения показателя совпадают. Авторы классификации EIN указывают, что к EIN+ следует относить те случаи, где этот показатель >50%. По полученным нами результатам, площадь желез более 50% наблюдалась в 5 из 65 (8±3,5%) объектов при ПГЭ, в 11 из 49 (22±6%) у больных с СГЭ, в 23 и 34 (68±8%) при АГЭ, в 23 из 30 (77±7%) объектов при РЭ. В скобках указаны процент и стандартная ошибка процента.

В то же время у значительного числа больных АГЭ, и даже РЭ, этот показатель был ниже 50%. Площадь желез менее 30% была в 29 из 65 (45±5%) объектах измерения при ПГЭ и в 8 из 49 (16±5%) при СГЭ; суммарно при ПГЭ и СГЭ без атипии – в 27 из 114 (24±4%). Тогда как при АГЭ и при РЭ этот показатель был выше 30% во всех объектах измерения. То есть можно считать, что при площади желез менее 30% вероятность АГЭ и РЭ исключена или мало вероятна.

Следующий параметр – средний периметр желез. В таблице 2 и на графике (см. рис. 2) представлено распределение значений среднего периметра желез в объектах измерения при ПГЭ, СГЭ, АГЭ и РЭ. Как видно из таблицы и графика, величина периметра желез не имеет тенденции к специфичности ни для каждого вида гиперплазии, ни для рака эндометрия.

Авторы классификации EIN придают важное значение параметру, отражающему размер (ширину) ядер и дисперсии (среднему квадратическому отклонению – СКО) этих размеров, отражающей полиморфизм ядер – одному из наиболее специфических признаков малигнизации. Полученные нами результаты морфометрии позволяют отметить тенденцию к увеличению размеров ядер по мере усугубления гиперпластических изменений (см. табл. 3 и рис. 3). Наиболее заметные различия имелись между ПГЭ и АГЭ. Так, при ПГЭ средняя ширина ядер более 0,5 мкм в 22±5% исследованных участков (объектов), при СГЭ – в 35±6,4%, при АГЭ – в 53±8,5%, при РЭ – в 40±8,6% участков.

У большинства больных ПГЭ, СГЭ, АГЭ и РЭ значения этого показателя находились в интервале 0,40-0,55 мкм: при ПГЭ – в 63±6% участков, при СГЭ – в 65±6,5%, при АГЭ – в 72±7,5%, при РЭ – в 73±7,8% объектов. Относительно специфическими значениями можно считать лишь размеры ядер >0,6 мкм, что имело место в четырех объектах при АГЭ и в одном объекте при РЭ.

Таким образом, размер ширины ядер как диагностический показатель не может быть использован для различения доброкачественных и атипических изменений эндометрия.

Таблица 3. Распределение средней ширины ядер эндометриального эпителия (мкм) в объектах измерения при ПГЭ, СГЭ, АГЭ и РЭ (СКО – среднее квадратическое отклонение).

Ширина ядер (мкм)	ПГЭ (n)	СГЭ (n)	АГЭ (n)	РЭ (n)
0,30-0,35	3	1	0	0
0,36-0,40	6	2	0	4
0,41-0,45	25	14	3	7
0,46-0,50	15	19	13	7
0,51-0,55	10	13	11	8
0,56-60	4	6	4	3
0,61-0,65	0	0	4	1
n=63; M=0,46; СКО=0,07		n=55; M=0,47; СКО=0,07	n=36; M=0,51; СКО=0,08	n=32; M=0,50; СКО=0,09

Таблица 4. Распределение значений среднего квадратического отклонения (СКО) размеров ядер при ПГЭ, СГЭ, АГЭ и РЭ.

Средний размер СКО (мкм)	ПГЭ (n)	СГЭ (n)	АГЭ (n)	РЭ (n)
0,04	0	2	1	0
0,05	1	3	0	0
0,06	10	9	3	1
0,07	25	17	10	2
0,08	15	13	6	14
0,09	10	7	6	8
0,10	3	5	4	5
0,11	0	0	2	1
0,12	0	0	3	1
n=64; M=0,07		n=56; M=0,07	n=35; M=0,08	n=32; M=0,09

Данные о величине дисперсии (среднего квадратического отклонения) размеров ядер представлены в таблице 4 и на графике (см. рис. 4). Как видно, значения СКО колебались от 0,05 до 0,12 мкм, однако в основном находились в пределах 0,06-0,09 мкм. При ПГЭ в этом интервале было 60 из 64 (90±8%) объектов, при СГЭ – 48 из 56 (86±7%) измеренных объектов, при АГЭ – 25 из 35 (71±6%), при РЭ – 25 из 32 (78±5%) объектов. Значение показателя 0,1 было установлено в трех объектах при ПГЭ, в пяти – у больных СГЭ, в четырех – при АГЭ, в пяти – при РЭ. Значения СКО 0,11 и выше имели место в пятиобъектах при АГЭ и в двух – при РЭ, в то время как значение показателя ниже 0,05 отмечено в двух объектах при СГЭ и в одном объекте при АГЭ.

Таким образом, СКО размеров ядер не обладает признаками специфичности по отношению к разным формам ГЭ и РЭ. При этом имеется значительный разброс значений показателя внутри каждого вида патологических изменений эндометрия.

Приведенные примеры являются иллюстрацией данных, представленных выше в таблицах и графиках, и свидетельством того, что морфологические изменения эндометрия при ГЭ значительно многообразнее, чем их схематическое выражение в виде четырех категорий в современной классификации. Возможно, это обстоятельство является причиной неоднозначной интерпретации одних и тех же микропрепаратов различными экспертами-морфологами.

1. Чепик О.Ф. Морфогенез гиперпластических процессов эндометрия. Практическая онкология. 2004; 5 (1): 9-15.
2. Перельмутер В.М. Морфологические изменения эндометрия при гиперэстрогении и эндометриальной интраэпителиальной неоплазии. Сибирский онкологический журнал. 2008; 5(29): 5-10.
3. Sivridis E., Giatromaki A. The endometrial hyperplasias revisited. Virhows Arch. 2008;453: 223-231.
4. Orbo А., Baak J.P., Kleivan L. et al.Computerised morphometrical analysis in endometrial hyperplasia for the prediction of cancer development. А long-term retrospective study from northem Norway. J. Clin. Pathol. 2000 Sep;53(9):697-703.
5. Mutter G.L., Zaino R.J., Baak J.P. et al. Benign endometrial hyperplasia sequence and endometrial intraepithelial neoplasia. Int.J.Gynecol.Pathol. 2007 Apr; 26(2): 103-14.