ПРОБЛЕМА ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО РАЗРЫВА ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ.

Петров С.Н.

Дата публикации на сайте: 2012-07-07
Доступна также в печатной версии журнала
Резюме | Полный текст | Скачать в PDF

Акушерство, гинекология и репродукция. 2012; N1: c.50-52

Резюме:

15 декабря 2011 года администрацией и сотрудниками ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России при поддержке компании AmniSure International был проведен телемост, посвященный актуальной проблеме преждевременного разрыва плодных оболочек и преждевременных родов.

Телемост проходил под председательством директора ФГУ «НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, академика РАМН Г.Т. Сухих. В качестве докладчиков в телемосте принимали участие проф., д.м.н. З.С. Ходжаева – руководитель 1-го акушерского отделения патологии беременности НЦАГиП, член международного научного комитета по изучению гипертензивных состояний во время беременности (ISSHP), член международной рабочей группы по изучению преждевременных родов (Prebic), и д.м.н., проф. О.Р. Баев – руководитель родильного отделения, профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Европейский взгляд на проблему представил проф. Жан Карло Ди Ренцо – директор Центра Перинатологии и Репродуктивной медицины, руководитель Департамента гинекологии и акушерства, декан Факультета акушерства и родовспоможения в Университете Перуджии в Италии. Проф. Ди Ренцо входит в состав редколлегий нескольких международных журналов и в настоящее время является главным редактором журнала «Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine». Он опубликовал более 1000 научных работ и 65 монографий. Научные интересы проф. Ди Ренцо включают изучение роли простагландинов в процессе родов, проблемы преждевременных родов, исследование созревания легочной ткани новорожденных, а также организация процесса родоразрешения и гинекологическая эндокринология.

Журнал «Акушерство, гинекология и репродукция» публикует краткие тезисы выступлений, прозвучавших в ходе телемоста, на основе материалов, любезно предоставленных компанией AmniSure International.

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) – это нарушение целостности оболочек плода и излитие околоплодных вод до начала родовой деятельности независимо от срока беременности. ПРПО возникает в 38% преждевременных родов. Ключевым моментом, определяющим успех терапии, по словам проф. Ди Ренцо, является своевременная диагностика преждевременного разрыва плодных оболочек.

При ПРПО оправдана следующая тактика:

• Подтвердить диагноз ПРПО;
• Уточнить срок беременности и предполагаемую массу плода: при сроке беременности до 34 недель и риске рождения ребенка массой менее 1500 г показан перевод беременной в стационар 3 уровня;
• Определить состояния матери и плода;
• Провести исследование для выявления интраамниальной инфекции;
• Оценить наличие противопоказаний для выжидательной тактики;
• Выбрать тактику ведения и/или способ родоразрешения с учетом срока беременности, состояния матери и плода, его предлежания, готовности родовых путей;
• Приступить к профилактике РДС плода;
• Провести профилактику инфицирования плода в родах стрептококком гр В у носительниц и необследованных.

Принципами выжидательной тактики ведения являются тщательное динамическое наблюдение за состоянием беременной и плода (каждые 4 часа), забор отделяемого из цервикального канала для посева на флору и чувствительность к антибиотикам (В-гемолитический стрептококк) при первом осмотре в зеркалах, а также оценка состояния плода (УЗИ, допплерометрия, КТГ).

Важным аспектом при недоношенной беременности является профилактика респираторного дистресс-синдрома новорожденного. Под влиянием глюкокортикоидов происходит ускоренное созревание легких за счет ускоренного синтеза сурфактанта. Оптимальная длительность воздействия глюкокортикоидов – 48 часов. Их профилактическое действие продолжается 7 дней.

Токолитики при угрозе преждевременных родов показаны на период не более 48 ч, т.е. на период, достаточный для перевода беременной в перинатальный центр и проведения курса глюкокортикоидов.

Противопоказаниями к выжидательной тактике принято считать хориоамнионит, осложнения беременности, требующие срочного родоразрешения и регулярную родовую деятельность.

Пролонгирование беременности на сроке до 22 недель нецелесообразно из-за неблагоприятного прогноза для плода (ниже срока жизнеспособности) и высокой частоты гнойно-септических осложнений у матери. В этом случае рекомендуется прерывание беременности. При сроке беременности 22-24 недели прогноз также неблагоприятен. Родители должны быть осведомлены, что дети, родившиеся на сроке до 24 недель, вряд ли выживут, а те, кто выживут – вряд ли будут здоровыми.

Среди основных факторов риска ПРПО: различают материнские и маточно-плацентарные факторы.

Трудность прогнозирования и предупреждения ПРПО заключается в том, что во многих случаях ПРПО происходит на фоне отсутствия явных факторов риска. Через 1 час после излития вод клинические проявления ПРПО значительно уменьшаются. Между тем, запаздывание с постановкой диагноза ПРПО на 24 часа значительно повышает вероятность пренатальной заболеваемости и смертности.

Перед решением вопроса о тактике ведения беременной, прежде всего, необходимо удостовериться в наличии разрыва плодного пузыря, что часто бывает сложно при отсутствии обильного подтекания вод и при наличии воспалительного процесса во влагалище. Своевременное и точное определение разрыва пузыря очень важно для постановки правильного диагноза.

Однако традиционные методы диагностики дают до 20% ложноположительных результатов. Среди существующих тестов самыми информативными себя зарекомендовали ПСИФР-1 и ПАМГ-1.

При этом чувствительность ПСИФР-1 составляет 74-97%, тогда как чувствительность теста Амнишур (Amnisure), разработанного компанией Amnisure International (США) и основанного на определении гликопротеина ПАМГ-1, составляет 97-100%. Таким образом, тест Амнишур по точности приравнивается к амниоцентезу с индигокармином. Более того, классические методы диагностики уже через час после излития вод неинформативны, а тест Амнишур еще 12 часов после разрыва способен выявлять следы белка. На его результат не влияют примеси крови, спермы и наличие инфекционного процесса.

Поэтому для диагностики преждевременных родов с разрывом пузыря оправданно применять тест Амнишур на определение подтекания околоплодных вод. Механизм действия теста основан на определении концентрации ПАМГ-1, синтезируемого децидуальными оболочками, во влагалищном отделяемом. Его концентрация в амниотической жидкости (АЖ) составляет 2000-25000 нг/мл, тогда как базальная концентрация во влагалище – всего 0,05-0,2 нг/мл. Тест реагирует уже на следы белка в концентрации 5 нг/мл и обладает чувствительностью 99% и специфичностью 87-100%. Благодаря этому тест позволяет диагностировать даже высокие боковые разрывы при отсутствии явных признаков подтекания и спустя 12 часов.

Также при ПРПО могут иметь диагностическое значение ОАК, ОАМ, УЗИ, УЗД, КТГ (начиная с 32-33 недели), контроль качества и количества выделений.

При ПРПО у беременных в доношенном сроке предпочтительна активная или активно-выжидательная тактика. При готовности к родам показано родовозбуждение через 4-8 часов после излития вод. Активно-выжидательная тактика выбирается при неготовности к родам – до достижения зрелости шейки матки или до 24 часов.

Антибиотикопрофилактику следует начинать сразу после постановки диагноза ДИВ и продолжать до рождения ребенка (в случае задержки родов она может быть ограничена 7-10 сут).

При ДИВ и сроке 34 недели длительная (более 12–24 ч) выжидательная тактика не показана, так как она повышает риск внутриматочной инфекции и компрессии пуповины без улучшения исходов для плода. При пограничном сроке беременности (32-34 недели) выбор тактики зависит от степени зрелости легких плода. Кесарево сечение до 28 недель проводится индивидуально, с согласия родителей. При «очень ранних преждевременных родах» – выполняется истмико-корпоральный разрез. Кесарево сечение на сроке до 36 недель выполняется по акушерским показаниям, например, при тазовом предлежании плода, плацентарной недостаточности, многоплодной беременности и.т.д.

Доклады, прозвучавшие в ходе телемоста, были с большим интересом восприняты аудиторией – практикующими акушерами-гинекологами в четырнадцати регионах России.