Микроэкология и защитные механизмы влагалища
Доброхотова Ю.Э., Затикян Н.Г. Дата публикации на сайте: 2007-12-17 Доступна также в печатной версии журнала Резюме | Полный текст | Скачать в PDF
Резюме:
представление о количественном и качественном составе содержимого влагалища имеет важное значение для понимания многих процессов. У новорожденных девочек, в пубертатном периоде, у женщин детородного возраста и в период менопаузы существенно разнится бактериальный состав и pH содержимого влагалища. Нейтральные значения рН у девочек со второго месяца жизни способствуют снижению содержания лактобактерий и доминированию анаэробных бактерий. В пубертатном периоде лактобактерии вновь становятся доминирующими и в последующем сохраняют это положение на протяжении всего репродуктивного периода женщины. У женщин детородного возраста вагинальная микрофлора может меняться в различные фазы менструального цикла. По данным одних авторов наименьшее количество микроорганизмов определяется в период менструации, а по данным других – в период менструации определяется более интенсивный рост микрофлоры, чем через 7 дней после её окончания. При наступлении менопаузы существенно снижается уровень эстрогенов, уменьшается количество лактобактерий, рН среды приобретает нейтральные значения. Среди выявляющихся во влагалище микроорганизмов преобладают облигатно-анаэробные бактерии. Восстановление микробиоценоза влагалища является важной составляющей в лечении и профилактике различных патологических состояний.
Ключевые слова: лактобактерии, микробиоценоз
Микроэкология влагалища - это сложные взаимоотношения между вагинальной средой и микрофлорой влагалища. Микроэкология влагалища имеет важное значение как в гинекологии, так и в неонатологии.
В норме влагалище новорожденных девочек в первые часы жизни стерильно. Однако, уже к концу первых суток, оно колонизируется аэробными и факультативно-анаэробными микроорганизмами, а через несколько дней во влагалище начинают преобладать лактобактерии. Это обусловлено тем, что полученные трансплацентарным путем от матери эстрогены индуцируют интенсивное накопление гликогена в эпителиальных клетках. Так как гликоген является субстратом для роста лактобактерий, увеличение его количества приводит к преобладанию последних. Но, через 3 недели после рождения, материнские эстрогены полностью метаболизируются. Эпителий становится тонким, «незрелым», содержание гликогена в нем уменьшается. В связи с этим снижается уровень органических кислот, продуцируемых бактериями. pH содержимого влагалища повышается с 4,5 до 7,0. Нейтральные значения рН способствуют снижению окислительно-восстановительного потенциала, что обуславливает снижение содержания лактобактерий и доминированию анаэробных бактерий. Общее количество микроорганизмов во влагалище у девочек, со второго месяца жизни, значительного ниже, чем в период новорождения, когда во влагалище уровень эстрогенов высокий.
В пубертатный период с момента активации овариальной функции и появления в организме девушек эндогенных эстрогенов происходит накопление гликогена в клетках вагинального эпителия (эстроген-стимулированный эпителий). На поверхности вагинальных эпителиоцитов повышается число рецепторных участков для адгезии лактобактерий, увеличивается толщина эпителиального слоя. С этого момента лактобактерии вновь становятся доминирующими и в последующем сохраняют это положение на протяжении всего репродуктивного периода женщины. Метаболизм лактобактерий способствует стабильному сдвигу рН вагинальной среды в кислую сторону до 3,8-4,4. С другой стороны, в вагинальной среде повышается окислительно-восстановительный потенциал, что создает менее благоприятные условия для роста и размножения строго анаэробных микроорганизмов.
У здоровых женщин детородного возраста эстрогены воздействуют на вагинальный эпителий в фолликулярную (пролиферативную) фазу менструального цикла, а прогестерон – в лютеиновую (секреторную) фазу. В связи с этим вагинальная микрофлора может меняться в различные фазы менструального цикла. |
В основном своем лактобациллы – микроаэрофилы: культивируются в атмосфере углекислого газа или редуцированного содержания кислорода. В норме количество лактобацилл «палочек Додерлейна» во влагалище здоровой женщины составляет 107 КОЕ/мл – это 95% всей микрофлоры влагалища. Влагалище может быть колонизовано сразу 1-4 видами лактобактерий и практически не встречается одинаковой комбинации даже у двух женщин. При этом у одной и той же женщины, видовой состав лактобактерий непостоянный и меняется в различные периоды жизни.
У здоровых женщин детородного возраста эстрогены воздействуют на вагинальный эпителий в фолликулярную (пролиферативную) фазу менструального цикла, а прогестерон – в лютеиновую (секреторную) фазу. В связи с этим, вагинальная микрофлора может меняться в различные фазы менструального цикла. По данным одних авторов наименьшее количество микроорганизмов определяется в период менструации, а по данным других – в период менструации определяется более интенсивный рост микрофлоры, чем через 7 дней после её окончания. Предполагается, что менструальная кровь является питательной средой, поддерживающей рост микроорганизмов. Частота высеваемости и количество строго анаэробных и большинства аэробных представителей нормальной микрофлоры выше в пролиферативную фазу, чем в секреторную. По данным Ohashi A. (1980), во 2-14 день менструального цикла во влагалище аэробные бактерии преобладают над строго анаэробными микроорганизмами, а непосредственно перед менструацией количество строго анаэробных микроорганизмов в 100 раз выше количества аэробных бактерий.
При наступлении менопаузы, в половом тракте существенно снижается уровень эстрогенов, гликогена и окислительно-восстановительного потенциала, уменьшается количество лактобактерий и бифидобактерий, рН среды приобретает нейтральные значения. Обедняется и качественный состав микрофлоры, снижается также общее содержание бактерий. Среди выявляющихся во влагалище микроорганизмов преобладают облигатно-анаэробные бактерии.
У беременных женщин концентрация гликогена во влагалище увеличивается, что создает благоприятные условия для жизнедеятельности лактобактерий. Увеличивается скорость колонизации половых путей дрожжевыми микроорганизмами и лактобактериями. Количество лактобактерий значительно увеличивается по сравнению с уровнем у небеременных женщин. В то же время уменьшается количество бактероидов и других неспорообразующих строгих анаэробов, а также аэробных грамположительных кокковидных и грамотрицательных палочковидных бактерий. Эти изменения достигают пика в III триместре беременности. Морфо-функциональные, физиологические и биохимические изменения в генитальном тракте во время беременности приводят к тому, что вагинальная микрофлора становится более однородной, с выраженным доминированием лактобктерий, что, в свою очередь, снижает вероятность контаминации плода условно-патогенными микроорганизмами при его прохождении через родовые пути. В итоге ребенок рождается в среде, содержащей микроорганизмы с низкой вирулентностью.
Роды приводят к существенным изменениям качественного и количественного состава микрофлоры влагалища: значительно увеличивается количество неспорообразующих грамотрицательных строгих анаэробов (преимущественно бактероидов), эшерихий и снижается содержание лакто- и бифидобактерий. Нарушения нормальной вагинальной микрофлоры, возникающие к 3 – 4 суткам после родов, способствуют развитию таких инфекционных осложнений как эндометрит. Резко наступающие изменения микрофлоры родовых путей, возможно, связаны с травмой родового канала, контаминацией влагалища кишечной микрофлорой, выделением лохий, значительным снижением уровня эстрогенов. Однако изменения микрофлоры в этих случаях являются транзиторными, и к 6 неделе послеродового периода вагинальная микрофлора восстанавливается до нормы.
ЗАЩИТНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ВЛАГАЛИЩА
1. Физиологические бели (в норме 1 -2 мл/сут).
2. Физиологическая десквамация эпителия.
3. Микрофлора влагалища (конкурирование с патологическим агентами за питательные вещества)
4. Создание кислой среды (рН влагалищного содержимого в пределах 4-4,5).
5. Колонизационная резистентность влагалищного секрета.
6. Цервикальная пробка (обеспечивает механическую преграду за счет вязкости).
7. Иммунная система
8. Бактерицидные вещества (перекись водорода, лизоцим, лизин, бактериоцины и т.д.)
|
Таблица №1. Основные показатели нормального биоценоза влагалища.
| рН | < 4,5 | | Общая колонизация | 105 – 108 КОЕ/мл | | Общая численность условнопатогенных микроорганизмов | не более 103 – 104 КОЕ/мл | | Доминирующая флора | Lactobacillus spp. (95 – 98%) | | Основные «защитные» бактерии | Lactobacillus spp.
Bifidobacterium spp.
|
Таблица №2. Микроскопическая характеристика биоценоза влагалища в норме и при патологии (Кира Е.Ф. 2001).
| Нормоценоз | Доминирование лактобактерий, отсутствие грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, псевдогифов, лейкоцитов. Единичные «чистые» эпителиальные клетки. | Типичное состояние нормального биотопа влагалища | | Промежуточный тип | Умеренное или сниженное количество лактобак-терий, наличие грамположительных кокков, грамотрицательных палочек. Обнаруживаются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки. | Часто наблюдается у здоровых женщин, редко сопровождается субъектиными жалобами и клиническими проявлениями | | Дисбиоз влагалища | Незначительное количество или полное отсутствие лактобактерий, обильная полиморфная грамотрицательная и грамположительная палочковая и кокковая флора; наличие «ключевых клеток». Количество лейкоцитов вариабельно, отсутствие или незавершенность фагоцитоза. Полимикробная картина мазка. | Бактериальный вагиноз | | Вагинит (воспалительный тип мазка) | Большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, гонококков, трихомонад, мицелия, псевдогифов, спор; выраженный фагоцитоз | Неспецифический вагинит. Гонорея. Трихомоноз. Микотический вагинит. |
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Абрамченко В.В., Башмакова М.А., Корхов В.В. Антибиотики в акушерстве и гинекологии. Руководство. – С.Петербург, 2001
2. Абрамян Р.А., Авагян Г.С. – Ереван, 1998
3. Анкирская А.С., Муравьева В.В. Видовой состав и некоторые свойства лактобацилл при различных состояниях микроэкологии влагалища. – Акушерство и гинекология, 2000, №3, С. 26-28
4. Буданов П.В., Баев О.Р. Диагностика и варианты комплексного лечения нарушений микробиоценоза влагалища. – Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2002, т. 1, №2, С. 73-76
5. Валышев А.В., Елагина Н.Н., Бухарин О.В. Анаэробная микрофлора женского репродуктивного тракта. - Микробиол., 2001, №4, С. 78-84
6. Воронцова А.В., Коновалов В.И., Звычайный М.А., Киселева М.К., Бкауринских А.Б., Кузнецова Ю.А. Цитологическая картина и микробиоценоз влагалища у женщин репродуктивного возраста, применяющих комбинированные оральные контрацептивы «Новинет» и «Регулон». – журн. Российский вестник акушера-гинеколога, 2001, №2, С.42-44
7. Воропаева Е.А., Афанасьев С.С., Кудрявцева М.В., Алешкин В.А., Воробьев А.А.,Несвижский Ю.В., Филатова Н.Г., Афанасьев М.С., Матвеевская Н.С. Микроэкология и показатели гуморального иммунитета влагалища женщин с неспецифическими воспалительными заболеваниями гениталий. – Микробиол., 2005, №3, С. 65-69
8. Грачева Н.М., Ющук Н.Д., Чупринина Р.П., Мацулевич Т.В., Пожалостина Л.В. Дисбактериоз кишечника, причины возникновения, диагностика, применение бактериальных биологических препаратов. Пособие для врачей. – 1999., С. 5-12
9. Долгушин И.И., Телешева Л.Ф., Савочкина А.Ю., Маркина О.В. Провоспалительные цитокины цервикального секрета и сыворотки крови у женщин с генитальной инфкцией. – журн. микробиол., 2004, №4, С. 43-46
10. Долгушин И.И., Черных С.Л., Долгушина В.Ф. Гормональная коррекция резидентной микрофлоры влагалища и шейки матки у женщин с хроническими цервицитами. – Микробиол., 2001, №4, С. 100-104
11. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. – М., 2003,С. 100-102.
12. Инькова А.Н. Современная контрацепция. – Ростов, 2000
13. Кафарская Л. И., Ефимов Б.А., Покровская М.С. Микроэкология влагалища. Микробиоценоз в норме, при патологических состояниях и способы его коррекции. Лекция. – М., 2005, С. 1-5
14. Кафарская Л.И., Коршунова О.В., Ефимов Б.А., Володин Н.Н., Коршунов В.М. Микробная экология влагалища. – Микробиолог., 2002, №6, С. 91-99.
15. Корхов В.В. Контрацептивные средства. Руководство. – С.Петербург. 2000
16. Краснопольский В.И. Патология влагалища и шейки матки. – М., 1999
17. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная гинекология. – М., 2001
18. Прилепская В.Н. Эктопии и эрозии шейки матки. – М., 2002
19. Прилепская В.Н., Поликлиническая гинекология. – М., 2005
20. Прилепская В.Н. Руководство по контрацепции. – М., 2006
21. Прилепская В.Н. НоваРинг – контрацепция, анатомия, сексология. – журн. Гинекология., 2005, №6, С. 306-308
22. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Байрамова Г.Р., Абакарова П.Р., Быковская О.В. Урогенитальные инфекции у женщин. – журн. Здоровье, 2005, №6, С. 4-13
23. Прилепская В.Н., Назарова Н.М. Новые технологии в контрацепции: гормональные рилизинг-системы. – Гинекология.2005, т.7, №1, с. 41-44
24. Рудакова Е.Б. Влагалищный дисбиоз и патология шейки матки. – журн. патология шейки матки. Генитальные инфекции, 2006, №1, С. 52-55
25. Радзинский В.Е., Бондаренко К.В., Союнов М.А., Запертова Е.Ю. Провоспалительные цитокины и их роль в генезе привычного невынашивания беременности. – Гинекология, 2004, т. 6, №6, С. 43-46
26. Савельева Г.М. Акушерство. – М., 2000
27. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. – С. Петербург, 1995
28. Тихомиров А. Л., Олейник Ч.Г. Бактериальный вагиноз. Методическое пособие. – М., 2005, С. 4–14
29. Тихомиров А. Л., Олейник Ч.Г., Сарсания С.И. Бактериальный вагиноз – современные представления, комплексное лечение. Методические рекомендации. –М., 2005, С. 5–7, 11–18
30. Шаршенов А.К., Рыбалкина Л.Д., Рыскельдиева В.Т., Тургунбаева З.А. Гинекологическая заболеваемость и нарушение репродуктивной функции у женщин в зависимости от метода регуляции рождаемости. – Гинекология. – 2005, №6, С. 308-310
31. Archer et al. An open-label noncomparative study to evaluate the vagina and cervix of NuvaRing users. Fertil Steril 2002;78(Suppl 1):S25
32. Dieben TO, Roumen FJ, Apter D. Efficacy, cycle control and user acceptability of a novel combined contraceptive vaginal ring Obstet Gynecol. 2003; 100:585-93
33. Novak A, de la Loge C, Abetz L, van der Meulen EA The combined contraceptive vaginal ring NuvaRing: an international study of user acceptability. Contraception 2003; 67:187-94
34. Roumen FJME, Boon ME, van Velzen D. Dieben TOM, Coelingh Bennink HJ. The cervico-vaginal ephitelium during 20 cycles use of a combined contraceptive vaginal ring. Hum Reprod 1996; 11: 2443-8
35. Roumen FJME, Apter D, Mulders TMT, Dieben TOM. Efficacy, tolerability and acceptability of a novel contraceptive vaginal ring releasing etonogestrel and ethynilestradiol. Hum Reprod 2001; 16: 469-75
36. Veres S. и соавт. A comparison between the vaginal ring and oral contraceptives. Obstet Gynecol 2004; 104(3):555-563.
|
